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肝移植围手术期的营养管理

关键词 原位肝移植;肠内营养;肠外营养

Nutrition Management in the Perioperative Period of Liver Transplantation

Chen Yi, Li Jielian, Chen Tao, Wang Yu, Tang Lijun

Department of Clinical Nutrition, Chengdu Military General Hospital, Chengdu, Sichuan Province 610083, PRChina

Abstract Objective To discuss the effect and methods of nutrition management in the perioperative period of orthotopic liver transplantation Methods A retrospective analysis was made to the nutrition management of 4 cases in the perioperative period of liver transplantation Results Malnutrition of different degrees was found in the 4 cases in the perioperative period; the pre-operative nutrition state was improved after nutrition management was provided; the index of transaminese and albumin after operation restored to normal and the patients discharged with recovery Conclusions It is of important effect to provide nutrition management with proper nutrition therapy on the recovery of the patients of liver transplantation

KEYWORDS orthotopic liver transplantation enteral nutrition parenteral nutrition

近年来，肝移植已成为治疗终末期肝病最有效的方法，许多研究已证明，营养不良可明显增加肝移植病人术后并发症和病死率[1-2]。然而肝移植病人多为肝硬化患者，由于病程长，肝功能障碍导致糖、脂、蛋白质代谢紊乱及并发症等，术前常有严重营养不良[3];术后又因手术创伤、应激，使用激素和免疫抑制剂等，机体处于高分解代谢和代谢紊乱;加上术中移植肝经历了热缺血、冷缺血、再灌注损伤的打击，早期尚不能正常进行营养代谢等，容易加重营养不良，出现伤口难愈、机体抵抗力下降、易并发感染等，且营养治疗也较为复杂。怎样给肝移植病人恰当的营养支持，改善患者的营养状况，提高肝移植病人对麻醉、手术的耐受力，维持机体内环境稳定，帮助肝功能恢复，减少并发症等，一直是临床医生和营养师探讨的话题。我院于2001年至2003年成功进行了4例肝移植(均为男性，年龄41～58岁，平均485岁，术前诊断为1例肝包虫病，3例乙型肝炎后肝硬化)，均在围手术期进行营养管理，现回顾性分析如下。

1 营养管理方法

11 术前营养管理

(1)营养评估：4例均从拟行肝移植术之日起进入营养管理，每例均由1名营养医生专人负责，询问病史及饮食营养史，查身高(H)、体重(W)、上臂围(MAC)、三头肌皮褶厚度(TSF)，并结合白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)、红细胞(RBC)、淋巴细胞(LY)等指标，对病人进行综合营养评价。(2)制订营养治疗方案：根据营养评估结果，结合肝功能、并发症、饮食习惯等，对患者逐一制订个体化营养治疗方案：肝功能尚可者给予低脂肪高蛋白高维生素软食;血氨高者根据血氨监测结果控制蛋白质摄入，减少或禁用动物蛋白，增加豆类蛋白;伴胸腹水者控制食盐在2～5g/d，限制液体量;术前1～2天予少渣半流质及全流质作肠道准备。适量口服单体型(小百肽)、纤维型或普通型(佳膳)全营养肠内营养制剂，周围静脉输白蛋白、血浆、氨基酸、葡萄糖、脂肪乳等作为营养补充。每日总能量11715～19665kJ/kg，蛋白质068～187g/kg，脂肪占总能量21%～38%。(3)营养教育：术前对病人及家属进行营养教育，使其了解营养对肝移植的重要性，以及术前术后营养治疗的方法和相关营养知识，取得病人及家属的配合。

12 术后营养管理

(1)肠外营养(PN)：4例均从术后第2天起经中心静脉给予全胃肠外营养(TPN)，辅以人血白蛋白、血浆等。随着肠内营养(EN)的增加逐渐减少PN，尽快停中心静脉营养代之以周围静脉营养。每日中心静脉营养能量9623～15062kJ/kg，氮004～015g/kg，糖：脂069～213∶1。(2) EN的启动：手术次日即予温开水或生理盐水少量多次鼻饲或口服，待肠蠕动恢复(术后第3～6天)，予米汤、藕粉、米糊、双歧菌酸奶、菜汁等全流质食物，以及小百肽、佳膳、瑞素等肠内营养制剂。具体方法从少量、低浓度开始，逐渐加量，注意控制速度、频次、温度(42℃左右)，以预防腹胀、腹泻等胃肠道不良反应。(3) 治疗饮食的安排：随着病情的恢复，逐渐安排稀饭、面条、蛋羹、鱼、瘦肉末、菜末等低脂半流饮食，过渡到低脂高优质蛋白高维生素饮食。停TPN后每日EN能量2510～15062kJ/kg，蛋白质013～155g/ kg，脂肪占总能量10%～30%。术后早期饮食由病员食堂制作，病情稳定后，逐日制订详细食谱交病人家属精细制作以保护患者食欲。(4)并发症饮食处理：术后4例均发生高血糖(最高1363mol/L)，采用减少EN碳水化合物比例、控制纯糖供给、改用糖尿病型肠内营养制剂(益力佳)等方法控制血糖;3例发生肠道真菌感染，其中1例伴口腔霉菌感染，均采用独头蒜取汁(3～5粒/d)分次加入营养液或饮食中的方法配合临床治疗。

2 结 果

21 术前

4例进入营养管理前均存在不同程度的热能-蛋白营养不良，主要表现为体脂消耗和低蛋白血症，经营养管理15～43天(平均24天)，手术前患者TSF、W、ALB、Hb、RBC等指标有所恢复，胸腹水减少，血氨下降。

22 术后

4例均顺利度过手术期，肝功能逐渐恢复。血糖于术后第2～12天基本恢复正常;并发消化道真菌感染者术后第 4～13天大便或口腔分泌物霉菌阴转。术后仅1例发生短暂的轻度低蛋白血症，其余3例ALB均保持在正常水平;出院时转氨酶、ALB、Hb等均基本恢复正常。术后营养管理50～70天(平均63天)，中心静脉营养7～27天，全流质饮食或鼻饲2～33天，低脂半流饮食6～13天，低脂高蛋白高维生素饮食27～57天，住院93～143天(平均113天)

3 讨 论

器官移植病人术前营养应以维持或改善患者营养状况为首要目的，其次是改善终末期肝病的症状[1]，我们在考虑给予患者足够营养的同时，也注意避免过度营养加重终末期肝脏负担和代谢紊乱。本组4例术前我们均未给予过高的能量和蛋白(每日最高能量17573kJ/kg、蛋白质187g/kg)，主要是控制脂肪，提高优质蛋白比例，补充维生素;对合并高血氨者控制蛋白质(尤其是动物蛋白)，给予豆类等提高支链氨基酸的比例;对合并胸腹水者控制水盐;给予软食预防消化道出血等;适当予肠内营养制剂和周围静脉营养补充饮食的不足，不同程度的改善了肝移植患者术前的营养状况以及血氨、胸腹水等情况。

术后早期，病人处于严重应激和高分解代谢状态，葡萄糖利用下降，糖耐量异常，蛋白质合成下降、分解和丢失增加，若给予过多的营养，不仅机体不能利用，反而会增加移植肝和其他重要脏器的代谢负荷，甚至损害移植肝功能，产生高血糖、高渗性疾病等，因此术后早期我们给予的能量和氮均不高，根据患者的白蛋白水平静脉补充足量的白蛋白，以维持生命体征和机体内环境的稳定、防止分解代谢和改善代谢紊乱等为目的;待应激期结束，随着移植肝功能恢复，再逐渐增加营养供给。

肠道功能尚未恢复时，我们采用TPN提供患者营养所需。然而肝脏本身的营养主要来自门静脉系统，而TPN的营养物质未经过门静脉直接进入体循环，不利于肝功能恢复;另外肠道若无食物刺激，易引起肠道细菌及内毒素易位引起肠源性感染，且长期中心静脉营养也易引起导管感染，这对于处于免疫抑制状态的肝移植病人十分不利。因此术后一旦患者胃肠道功能恢复，我们均尽早开始EN，尽快停中心静脉营养。EN符合人体生理，可增加胃肠蠕动，刺激消化液和胃肠道激素分泌，预防胆汁潴留，增加内脏血供和门静脉血流量，改善因术前肝硬化和术中无肝期造成的胃肠道淤血、肿胀及黏膜损伤，有利于维护肠屏障功能和肝功能的恢复，以及减少输液、节省治疗经费等。

我们尽量采用自然食物以更好的维护肠道功能，适当添加营养密度更高的肠内营养制剂：早期我们多选用含短肽、中链脂肪酸等成分，吸收效能高、肝脏负担小的“小百肽”;视情况采用含膳食纤维的“佳膳”，以及碳水化合物缓释配方的“益力佳”，以取得更好的保护结肠粘膜、改善大便性状及减轻餐后高血糖等效果。

肝移植术后真菌感染率174%[4]，很多报道已证实大蒜具有较强的抗真菌作用[5-6]，以及微生态制剂防治抗生素相关腹泻、保护肝功能、预防肝性脑病等作用[7]，且酸奶经发酵，蛋白质等营养成分吸收更好，适合肝移植病人。本组3例术后发生肠道菌群失调，我们均采用予新鲜大蒜汁及双歧菌酸奶加入营养液或口服配合临床治疗，效果较好。

参考文献

[1]李幼生，黎介寿器官移植病人的营养支持[J]肠外与肠内营养，2003，10(2)：111

[2]吴肇汉实用临床营养治疗学[M]上海：上海科学技术出版社，2001:362

[3]张珂，王慧芬，孙文兵肝硬化营养不良与肠内营养支持[J] 国外医学内科学分册，2002，29(11)： 468-469

[4]杨大干，徐卫益，孔海深肝移植病人术后感染的病原菌分布及其耐药性分析[J]江西医学检验,200321(5)：350

[5]顾银娜，黄蕴慧，李新岗大蒜有效成分的提取及药理作用[J]南京军医学院学报，2000，22(4)：249

[6]周道根，龚千锋，陈泣大蒜的研究进展[J]食品与药品，2006，8(08A)：22

[7]刘东红微生态制剂的进展与临床应用评价[J]中国医院用药评价与分析，2006，6(3)：139-141

一、EN制剂类型与适应证

1、氨基酸型 分为： ①平衡型:一般营养型,商品名制剂有肠内营养粉AA（维沃）；②疾病适用型:例如苯丙氨酸代谢障碍适用等。每袋80g，内含100%的游离氨基酸浓度约15%、脂肪为25%（脂肪08g，亚油酸06g），碳水化合物为822%(617g为麦芽糖糊精，食物淀粉)，同时含有人体必需矿物质、多种维生素和微量元素等。属于无渣，粪便排出量少，因此不需消化液或极少消化液便可吸收。能源来自糊精及食物淀粉，热量与氮的比值为128:1；脂肪来自大豆油，其含量控制在需要量的最低限，以减少对胰腺外分泌系统和肠管分泌的刺激。

适用于消化道通畅的患者，不能正常进食，合并中-重度营养不足；消化道术前准备；消化道手术后吻合口瘘如：咽部瘘、食管瘘、胃瘘、结肠瘘等；胰腺炎的恢复期；短肠综合征的患者（小肠的长度短于60cm）；炎性肠道疾患如：克罗恩病等。

2短肽型肠内营养（包括：乳剂、混悬液、粉剂）此类制剂商品名有肠内营养混悬液（SP）（百普力）、以及粉剂类型（百普素）等所含蛋白质为蛋白水解物，在小肠中也有运输低聚肽的体系，低聚肽经小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液，容易被机体利用。同时不含乳糖，避免了乳糖不耐受引起的腹泻和脂代谢障碍等一系列问题。几乎完全吸收，低渣，需少量消化液吸收，排粪便量少。适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能的患者。如：胰腺炎；肠道炎性疾病；放射性肠炎和化疗；肠瘘；短肠综合征；艾滋病病毒感染等。也可作为营养不足病人的手术前后喂养及肠道准备。能补充人体日常生理功能所需的能量及营养成分。

3．整蛋白型（剂型有：乳剂、混悬液、粉剂），此类制剂最多也容易混淆，但是只要按照标准分类，仍然是容易理解的。

（1）平衡型普通整蛋白肠内营养：常见的商品名有肠内营养制剂TP（安素）、肠内营养乳剂TP（瑞素）等。该型制剂进入胃肠道后可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化、吸收，在体内消化吸收过程同正常食物，可提供人体必需的营养物质和能量的需要。其中有些制剂含有中链三酰甘油（如瑞素），更有利于脂肪的代谢吸收；有些制剂为了节约入液量而制成高能量密度，每1ml提供13-15Kcal的能量（如肠内营养乳剂（TP-HE）（瑞高），肠内营养混悬液（TPF）（能全力15））。还有些制剂添加了膳食纤维以改善胃肠道功能（如肠内营养乳剂（TPF-D）（瑞代），能全力、瑞先等）。不同的制剂因产品特色不一而同时属于不同类型，但只要了解其特殊之处就不会分错了。这一大类制剂适于面或颈部创伤，或颅颈部手术后；咀嚼和吞咽功能性或神经性损害，或咽下困难；意识丧失的病人和/或接受机械通气的病人；以及高分解代谢状态，如癌症、烧伤和颅脑创伤病人；神经性畏食等。

（2）疾病适用型整蛋白肠内营养：有糖尿病型肠内营养制剂（如肠内营养乳剂（TPF-D）瑞代）、肿瘤适用型肠内营养乳剂（如肠内营养乳剂（TPF-T）（瑞能））、高蛋白、高能量肠内营养乳剂（如瑞高、瑞先）、免疫增强型肠内营养（如茚沛）、肺病型肠内营养混悬液（如易菲佳）、肾病用复方a-酮酸类似物（如开同）等。

二、EN的禁忌症及注意事项

EN不是万能的，在临床治疗中有些情况是不适合用的。EN不能应用于完全肠梗阻，严重的短肠综合征或高排泄量的瘘。在半乳糖血症患者，严重腹腔内感染者也禁用。并且严格禁忌静脉内输入EN。

使用EN应注意定期监测生化指标，使用前摇匀，在有效期内使用。药品应在25℃以下密闭保存。开启后冰箱内(2 - 10℃)保存并于24h内用完。

三、早期应用EN是医学发展的趋势

当患者食欲、饮食下降时，应早期考虑给予肠内营养支持，可预防营养不足，并对疾病康复有一定帮助。

1、给药途径可根据患者的情况选择：分次口服、鼻饲、胃造瘘、空肠造口等。

2、给药方法均可通过患者胃肠道的耐受情况由少量逐渐增至患者的需要量。

3、喂养管的材料选择，目前首选聚氨酯的导管较多，此管柔软，患者耐受性好，导管对pH不敏感。聚氯乙烯的导管含增塑剂，较硬、对pH敏感，易出现咽炎，病人耐受性不好，使用时间短。硅胶材质的导管柔软，操作时不易置入，另外管壁内粗糙，故易发生堵塞。

总之，对使用EN治疗的患者及家属，应该定时宣教，使他们了解EN的重要性，掌握一般的护理知识，有效地预防并发症的发生。

一、en制剂类型与适应证

1、氨基酸型 分为： ①平衡型:一般营养型,商品名制剂有肠内营养粉aa（维沃）；②疾病适用型:例如苯丙氨酸代谢障碍适用等。每袋80g，内含100%的游离氨基酸浓度约15%、脂肪为25%（脂肪08g，亚油酸06g），碳水化合物为822%(617g为麦芽糖糊精，食物淀粉)，同时含有人体必需矿物质、多种维生素和微量元素等。属于无渣，粪便排出量少，因此不需消化液或极少消化液便可吸收。能源来自糊精及食物淀粉，热量与氮的比值为128:1；脂肪来自大豆油，其含量控制在需要量的最低限，以减少对胰腺外分泌系统和肠管分泌的刺激。

适用于消化道通畅的患者，不能正常进食，合并中-重度营养不足；消化道术前准备；消化道手术后吻合口瘘如：咽部瘘、食管瘘、胃瘘、结肠瘘等；胰腺炎的恢复期；短肠综合征的患者（小肠的长度短于60cm）；炎性肠道疾患如：克罗恩病等。

2短肽型肠内营养（包括：乳剂、混悬液、粉剂）此类制剂商品名有肠内营养混悬液（sp）（百普力）、以及粉剂类型（百普素）等所含蛋白质为蛋白水解物，在小肠中也有运输低聚肽的体系，低聚肽经小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液，容易被机体利用。同时不含乳糖，避免了乳糖不耐受引起的腹泻和脂代谢障碍等一系列问题。几乎完全吸收，低渣，需少量消化液吸收，排粪便量少。适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能的患者。如：胰腺炎；肠道炎性疾病；放射性肠炎和化疗；肠瘘；短肠综合征；艾滋病病毒感染等。也可作为营养不足病人的手术前后喂养及肠道准备。能补充人体日常生理功能所需的能量及营养成分。

3．整蛋白型（剂型有：乳剂、混悬液、粉剂），此类制剂最多也容易混淆，但是只要按照标准分类，仍然是容易理解的。

（1）平衡型普通整蛋白肠内营养：常见的商品名有肠内营养制剂tp（安素）、肠内营养乳剂tp（瑞素）等。该型制剂进入胃肠道后可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化、吸收，在体内消化吸收过程同正常食物，可提供人体必需的营养物质和能量的需要。其中有些制剂含有中链三酰甘油（如瑞素），更有利于脂肪的代谢吸收；有些制剂为了节约入液量而制成高能量密度，每1ml提供13-15kcal的能量（如肠内营养乳剂（tp-he）（瑞高），肠内营养混悬液（tpf）（能全力15））。还有些制剂添加了膳食纤维以改善胃肠道功能（如肠内营养乳剂（tpf-d）（瑞代），能全力、瑞先等）。不同的制剂因产品特色不一而同时属于不同类型，但只要了解其特殊之处就不会分错了。这一大类制剂适于面或颈部创伤，或颅颈部手术后；咀嚼和吞咽功能性或神经性损害，或咽下困难；意识丧失的病人和/或接受机械通气的病人；以及高分解代谢状态，如癌症、烧伤和颅脑创伤病人；神经性畏食等。

（2）疾病适用型整蛋白肠内营养：有糖尿病型肠内营养制剂（如肠内营养乳剂（tpf-d）瑞代）、肿瘤适用型肠内营养乳剂（如肠内营养乳剂（tpf-t）（瑞能））、高蛋白、高能量肠内营养乳剂（如瑞高、瑞先）、免疫增强型肠内营养（如茚沛）、肺病型肠内营养混悬液（如易菲佳）、肾病用复方a-酮酸类似物（如开同）等。

二、en的禁忌症及注意事项

en不是万能的，在临床治疗中有些情况是不适合用的。en不能应用于完全肠梗阻，严重的短肠综合征或高排泄量的瘘。在半乳糖血症患者，严重腹腔内感染者也禁用。并且严格禁忌静脉内输入en。

使用en应注意定期监测生化指标，使用前摇匀，在有效期内使用。药品应在25℃以下密闭保存。开启后冰箱内(2 - 10℃)保存并于24h内用完。

三、早期应用en是医学发展的趋势

当患者食欲、饮食下降时，应早期考虑给予肠内营养支持，可预防营养不足，并对疾病康复有一定帮助。

1、给药途径可根据患者的情况选择：分次口服、鼻饲、胃造瘘、空肠造口等。

2、给药方法均可通过患者胃肠道的耐受情况由少量逐渐增至患者的需要量。

3、喂养管的材料选择，目前首选聚氨酯的导管较多，此管柔软，患者耐受性好，导管对ph不敏感。聚氯乙烯的导管含增塑剂，较硬、对ph敏感，易出现咽炎，病人耐受性不好，使用时间短。硅胶材质的导管柔软，操作时不易置入，另外管壁内粗糙，故易发生堵塞。

总之，对使用en治疗的患者及家属，应该定时宣教，使他们了解en的重要性，掌握一般的护理知识，有效地预防并发症的发生。

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尽管黑面膜在清洁皮肤方面有很好的效果，但并非适合所有人使用。特别是对于皮肤敏感或干燥的人来说，使用黑面膜可能会造成刺激和干燥。因此，在选择和使用黑面膜时，我们应该根据自己的肌肤状况做出明智的选择，并注意产品说明书上的使用方法和注意事项。

除了黑面膜外，市场上还有许多其他种类的面膜供消费者选择。例如，美白面膜可以帮助淡化色斑和提亮肤色，保湿面膜可以给干燥的皮肤补充水分，补水面膜则可以修复受损的皮肤屏障。不同类型的面膜针对不同的皮肤问题，我们可以根据自己的需求来选择适合自己的面膜。

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心理问题极需要注意。如果有求治的主动性，喝米汤、菜汤的困难是可以克服的。这样一点一点增加，会看到希望的。

（诸秉根大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！）

上海第十人民医院诸秉根 http://zhubinggenhaodfcom/