不知道病人的内瘘术做了多长时间了一般内瘘术后24～72h患肢不要屈曲，位置要高于心脏，避免过度脱水造成低血压，血压不得低于140～150/80mmHg,降压药服用适当，保证血供，否则会导致内瘘栓塞及闭塞,另外压迫时间过长引起内瘘堵塞护理的话主要有两方面,一方面是医务人员,要严格操作规程，防止感染，注意保护血管，延长内瘘使用寿命另外就是患者自己,透析结束24小时后，穿刺处反复用热毛巾湿敷。平时应加强手臂锻炼，使血管扩张充盈避免在睡觉或其他情况下压迫此侧肢体，切勿穿紧身衣、小袖口的衣服或在有瘘管的手上戴手表,同样不要用有内瘘的手臂用来当枕头，或否则会导致肢体肿胀，造成内瘘闭塞。患者应经常检查瘘管是否通畅，方法是用手触摸瘘管全长，能感觉到一种强有力的持续的振动感时表明血管通畅，当瘘管没有震动感时表明瘘管可能阻塞，应马上找医生
1血管穿刺前的准备11首先应检查内瘘血管成熟情况，内瘘成熟需3～4周，所谓成熟是指静脉明显扩张，动脉化的血管壁增厚，一般前两周不能使用，过早的使用易导致血管纤维化、管腔狭窄、使用寿命缩短。
12先了解内瘘方式、吻合的位置及血管的走向，再决定穿刺的部位和穿刺的方向，动脉穿刺点一般在吻合口上3～4cm，根据血管充盈情况决定顺血流方向还是逆血流方向穿刺。静脉端应顺血流方向穿刺。穿刺两点应相距5～10cm。
13如果肢体水肿，可用手压局部待血管暴露，如果血管扩张不好，可用止血带扎紧肢体近心端，等血管充盈后再作穿刺。初次使用时，穿刺针进入血管后应立即松开压脉带，并用无菌纱布轻压穿刺点，防止渗血、血肿发生。
14穿刺针一般选用16号不锈钢硅化穿刺针。
2血管穿刺
21暴露病人扩张静脉部位，采用碘酒、酒精消毒，距吻合口3～5cm处作动脉穿刺，引出血液，然后选近心端顺血流方向作静脉穿刺，使血液进入体内。
22穿刺针与皮肤呈15度角，待针斜面刺入皮下后要求马上穿入血管，针在皮下隧道很短，约占针的1/3，针的其余部分穿入血管内。
23血管穿刺顺序是，先穿刺血管的近心端，再穿动脉端，因为动脉穿刺失败后血管局部必须加压，造成近心端血管不能充盈，再穿刺血管非常困难。
24穿刺一次未成功，未穿破血管，可在原穿刺点再穿刺，若已穿破，应立即拔出并加压止血。避免穿刺针反复进退，否则易引起针眼渗血，所以要求操作人员操作熟练，穿刺准备充分。
25为延长血管使用寿命，可在血管上作轮换穿刺，也可在原针眼重复穿刺。定点穿刺成功率高，穿刺疼痛轻。对于消瘦衰竭、皮肤弹性差的病人使用定点穿刺要慎重，因皮下组织少可引起针眼渗血。
26血液透析治疗效果与血流量有显著的关系。一般要求血流量在150ml/min，如果达不到则要找原因，最常见的是穿刺位置不当、针尖斜面方向不好或病人本身的血容量不足造成。若是血管本身扩张不好致血流量不够，可在两穿刺点之间用小纱布团压迫血管，以此增加血流量。
3治疗结束后动—静脉内瘘的护理
31由于动脉化血管内压力高，透析结束拔针后如果处理不好而发生血肿将影响到下一次透析穿刺和内瘘寿命。穿刺针拔出后，将一块2cm×3cm大小的纱布团在针眼处按压15～20min，并用胶布将两侧皮肤往中间拉紧，达到止血的目的，然后用纱布条或绷带绕纱布团一圈并打一活结。30min后适当松开长纱布条或绷带，12h后可酌情去掉小纱布团。
32对于进行血液透析的病人来说，血管通路相当于他们的生命线，所以极为重要。为防止皮肤感染和血管炎症，保证血流通畅，必须避免在造瘘部位静脉输液、测量血压,该部位也不宜剧烈活动。
动静脉内瘘，是一种安全且能为血液透析患者提供长期使用的永久性血管通路，一个理想的动静脉内瘘要求能够提供足够的血流量，不至于动脉瘤和血栓形成，位置表浅又不至于影响病人的正常活动，安全可靠，可长期使用。但术后的观察护理和处理对手术的成功至关重要，如果护理措施不当或观察不及时可造成内瘘手术失败。现就我科一例动静脉内瘘术后皮下血肿行切开减压术抢救成功的经验总结如下。
病例资料
患者男性，74岁，主因发现肾功能不全半年余，进食减少10余天，为进一步治疗入院，查血常规wbc73×109/L，Ne858%，Rbc315×1012/L，Hb948g/L，血小板150×109/L，血BUN273mmol/L，Cr427μmol/L。入院诊断慢性肾功能不全尿毒症期，行血液透析等治疗，为建立永久性血管通路，行左上肢前臂桡动脉一头静脉侧侧吻合，术中顺利，听诊静脉端血管杂音清晰，术后左上肢制动并抬高患肢，给予消炎、扩容、抗凝、解痉等治疗，密切观察伤口渗血渗液等情况，并听诊血管杂音。2小时后伤口渗血渗液，给予换药一次，听诊血管杂音微弱，4小时后仍有渗血渗液，打开敷料伤口局部发现5cm×5cm大小皮下血肿，听诊血管杂音消失，考虑为血肿压迫所致，立即行切开探查减压术，可见积血喷出，皮下少量渗血，吻合口近端皮肤可闻及血管杂音，表示吻合口处无血栓形成，给于皮下止血，创口无渗血，放置引流条，缝合包扎伤口，血管杂音清晰可闻。
讨论
大多数慢性肾衰竭患者伴有凝血障碍及出血倾向，多表现为皮肤粘膜出血，原因较为复杂。动静脉内瘘手术的创伤，以及术后肝素盐水的应用，皮下可有少量渗血渗液，如果加压出血用力不当，可导致内瘘闭塞或出血。所以，术后要密切观察切口渗血渗液情况，并听诊血管杂音，发现异常及时与手术医生联系及时处理。
护理
1动静脉内瘘术后要密切观察伤口渗血渗液情况，15～30分钟听诊血管杂音一次，并建立动静脉内瘘术后护理观察表，做好生命体征监测。如果渗血渗液明显，立即更换敷料，及时和手术医生联系进行处理。
2向病人讲解有关内瘘术后护理知识，教会患者判断内瘘是否通畅的方法，即触摸术侧的静脉感到震颤或听到血管杂音则提示通畅。
3术后5～7天应保持术侧肢体干净，避免潮湿，不要随意去除敷料，以免伤口感染。
4动静脉内瘘术后患肢制动并抬高，勿用力受压，促进静脉回流减轻水肿。造瘘侧肢体适当做握拳动作及腕关节运动，促进血液循环，本例患者术后有用力因素存在。护理上要注意对老年或行动不方便患者给予必要的生活帮助，避免内瘘侧肢体用力，防止渗血渗液，必要时卧床休息。
5包扎伤口敷料不可过紧，避免内瘘受压，术后早期应穿宽松内衣，内瘘侧肢体禁测血压或穿刺抽血，以免血肿压迫内瘘造成闭塞。
6术后遵医嘱给予解痉、扩容、抗凝等药物治疗并观察药物疗效。
7术后内瘘成熟需4～8周，为了让内瘘尽早成熟，通常在1～2周后伤口无渗血无感染愈合好的情况下做一些健瘘操。如每天用术侧手捏橡皮球3～4次，每次10分钟，也可以用手在吻合口上方轻压至静脉中度扩张为止，每次15～20分钟松开一次，每天可重复三次，均有助于内瘘成熟。
总之，动静脉内瘘的成功建造，离不开医生精湛的技术和护士精心的护理。
内瘘失败的原因分析：
透析时血压过低，血液通过吻合口缓慢流动，容易导致血栓形成。
透析时超滤和过度脱水加重低血容量，增加血液粘度，促进血栓形成，导致内瘘闭塞。
透析中低血压的护理
一个
发生急性低血压时，立即停止超滤或减慢超滤，减慢血流速度，让患者平卧(头朝下，脚朝上)，并输注生理盐水或高渗糖水(10%~40%)，待生命体征平稳后再缓慢恢复超滤。
2
为预防和控制有效血容量的减少，避免超滤率过高，使透析过程中体重增加不超过干重的5%，确定合适的干重和超滤率是稳定血压的关键。如果在单次透析中体重增加过多，可以增加透析次数以除去多余的水，而不是在单次透析中将水除去至干重。
三
低温透析(355和——36)患者可以耐受。低温透析可以通过增加血管外周阻力，减少NO合成来稳定血压。研究表明，病人对1的温度下降有很好的耐受性。在透析过程中，选择阶梯钠曲线模式。这种方法中钠离子浓度开始时为150mmol/L，结束时为140mmol/L，可以加快血管再充盈，维持有效血容量。在透析过程中逐渐降低钠浓度，维持透析结束时正常的钠浓度水平，避免透析过程中口渴等不适症状，可以改善低血压。
四
透析前或透析中避免大量进食，以免造成血液分流，降低血压。透析当天的降压药可在透析前适当减量或停用。选择生物相容性好的透析器。如果患者对各种透析膜有反应，透析前用09%NS500ml预冲洗透析器和透析管路，循环15分钟后再用09%NS500ml冲洗，有很好的预防作用，膜反应基本不会再发生。
五
密切观察病情变化，及时发现低血压体征：头晕、出冷汗、打哈欠、腹痛等。并及时给予相应的治疗，预防或减少低血压的发生。
动静脉内瘘的护理
一个
透析中低血压易造成内瘘闭塞，内瘘的保护应引起透析护士的高度重视。穿刺前评估内瘘，感受内瘘的震颤。穿刺技术要熟练，动作要迅速准确，切忌将压脉带扎得过长过紧，以防血栓形成。
2
建立规范化健康教育，提高医务人员专业技术水平。所有患者应了解以下知识：压迫通路出血；血液透析后，每天感觉内瘘震颤或听诊；手臂疼痛、震颤减轻或消失可在最短时间内就诊；用最好的方法锻炼前臂瘘管；避免提重物、量血压、输血、内瘘肢体压力；能够及时向医务人员报告感染和无震颤的迹象。
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