外科主治医师精华辅导：脑干占位病变

脑干占位病变以脑干胶质瘤最为常见，其次为海绵状血管瘤、血管母细胞瘤等。好发于小儿及青少年。肿瘤部位以延髓和脑桥为多见，中脑次之。　

诊断　

临床表现　

（1）脑神经核团损伤症状　往往在肿瘤早期出现，中脑肿瘤多见动眼神经和滑车神经核受损，出现复视和眼球偏斜等。桥脑肿瘤累及外展神经核、滑车神经核、面神经核和部分三叉神经核时，表现眼球外展运动障碍、面瘫和面部感觉减退。当病变累及前庭蜗神经时，出现听力减退、眼球震颤和眩晕。延髓肿瘤可累及后组颅神经核，出现声音嘶哑、吞咽困难和舌肌瘫痪。　

（2）脑干长束损伤症状　肿瘤向脑干腹侧发展，常累及一侧锥体束，出现对侧肢体瘫痪。肿瘤向一侧发展则出现患侧脑神经核瘫和对侧锥体束损伤的交叉性瘫。当网状结构受累时，病人表现为昏迷。　

辅助检查　

神经影像学检查头颅及MRI均表现为脑干本身肿大，血运丰富病变需作DSA　

中脑和桥脑肿瘤病人手术前后应作脑干诱发电位检查。　

治疗　

手术治疗　

手术适应证　凡病变局限、部位浅表临床症状体征呈进行性加重者，皆为手术适应证，对于浸润性生长范围较广的肿瘤，则不　

宜行手术治疗。　

（2）手术方法　依据肿瘤所在部位，采取适当手术入路。原则是选择距离病变最近、损伤最小、暴露最容易的入路。手法要轻柔、勿过分牵拉；操作仅限于病变区内。　

（3）术后处理　

术后可能的并发症　中脑肿瘤病人可能出现昏迷，双睑下垂；桥脑肿瘤病人可能双侧外展神经和双侧面神经麻痹、偏瘫或四肢瘫；延髓肿瘤病人可能发生吞咽困难，呼吸障碍，需要作气管切开，鼻饲。　

脑干肿瘤病人术毕应等病人完全清醒后，有咳嗽反射时再拔除气管插管。若后组颅神经功能障碍明显，应积极行气管切开术。若呼吸不规律，潮气量不足应用呼吸机辅助呼吸。　

术后病人常规禁食水3天，第一次进食、水应由主管医生试喂。一周后仍不能进食者应置胃管给予鼻饲饮食。　

出院时向病人及家属交待出院注意事项，嘱其3个月复查。　

非手术治疗　

适用于手术部分切除的病例，术后胶质瘤病人应及时辅助行放疗化疗以延缓复发。

一、概述

肛管、直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染，并形成脓肿，称为肛管、直肠周围脓肿。其特点是自行破溃，或在手术切开引流后常形成肛瘘。是常见的肛管直肠疾病，也是肛管、直肠炎症病理过程的急性期，肛瘘是慢性期。常见的致病菌有大肠杆菌、金**葡萄球菌、链球菌和绿脓杆菌，偶有厌氧性细菌和结核杆菌，常是多种病菌混合感染。坐骨直肠窝较常见，多由肛腺感染经外括约肌向外扩散到坐骨直肠间隙而成。该疾病的病因：

过食辛辣肥甘、醇酒炙博之品，损伤脾胃，湿热内生，蕴久化热，热胜肉腐，发为痈疽；或肺肾阴虚，湿热痰浊凝聚肛门，郁久热胜肉腐，发为本病。肛管、直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染常见的致病菌有大肠杆菌、金**葡萄球菌、链球菌和绿脓杆菌，偶有厌氧性细菌和结核杆菌，常是多种病菌混合感染。坐骨直肠窝较常见，多由肛腺感染经外括约肌向外扩散到坐骨直肠间隙而成。

二、临床表现

1症状：坐骨直肠窝较常见，多由肛腺感染经外括约肌向外扩散到坐骨直肠间隙而成。脓肿范围较肛周脓肿深而广，容积约有60～90ml，发病时觉患侧持续性疼痛，逐渐加重，坐立不安，也可有全身感染症状，如乏力、发热、食欲不振，甚至有寒战、恶心等。有时有反射性排尿困难。由于感染位置较深，初期局部体征不明显，以后出现患侧局部红肿，有时有深压痛。直肠指诊，患侧有压痛性肿块，甚至有波动感。

2并发症：如不及时切开，脓肿多向下穿入肛管周围间隙，再由皮肤穿出，形成高位肛瘘。

三、医技检查

1直肠指诊，患侧有压痛性肿块，甚至有波动感；

2血常规白细胞总数在10×109几以上，中性粒细胞大于70%。

四、诊断依据

1脓肿范围较肛周脓肿深而广，容积约有60～90ml。

2发病时觉患侧持续性疼痛，逐渐加重，坐立不安，也可有全身感染症状，如乏力、发热、食欲不振，甚至有寒战、恶心等。

3有时有反射性排尿困难。由于感染位置较深，初期局部体征不明显，以后出现患侧局部红肿，有时有深压痛。

4直肠指诊，患侧有压痛性肿块，甚至有波动感。

五、容易误诊的疾病

主要与肛瘘相鉴别。

肺脓肿(1ung abscess)是多种病原菌感染引起的肺组织化脓性炎症，导致组织坏死、破坏、液化形成脓肿。临床上以高热、咳嗽、咳大量脓臭痰，X线显示含气液平的空洞为特征。常见病原体包括金**葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷白杆菌和铜绿假单胞菌等。

感染物阻塞细支气管引起炎性栓塞，致病菌繁殖引起肺组织化脓性炎，继而坏死组织液化、破溃并经支气管部分排出，形成有气液平的脓腔，空洞壁表面常见残留坏死组织。病变有向周围扩展的倾向，若脓肿靠近胸膜，可发生局限性纤维蛋白性胸膜炎，造成胸膜粘连；如为张力性脓肿，破溃到胸膜腔，则可形成脓胸、脓气胸或支气管胸膜瘘。

根据感染途径，肺脓肿可分为3型：①吸入性肺脓肿（病原体经口、鼻、咽腔吸入致病）。②某些细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等继发感染导致继发性肺脓肿。③因皮肤外伤感染、疖、痈等所致的感染中毒症，菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成血源性肺脓肿。

一、临床表现

1症状：起病急骤，畏寒、高热，体温达39～40℃，伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液脓性痰。炎症累及壁层胸膜可引起胸痛，且与呼吸有关。病变范围大时可出现气促。此外还有精神不振、全身乏力、食欲减退等全身中毒症状。如感染没能及时控制，患者咳大量脓臭痰，部分患者有不同程度的咯血。血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等感染中毒症的表现。经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰，痰量不多，极少咯血。慢性肺脓肿患者常有不规则发热、咳嗽、咳脓臭痰、消瘦、贫血等症状。

2体征：肺部体征与肺脓肿的大小和部位有关。早期常无异常体征，脓肿形成后病变部位扣诊浊音，呼吸音减低，数天后可闻及支气管呼吸音、湿音；随着肺脓肿增大，可出现空瓮音；病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征。慢性肺脓肿常有杵状指(趾)。血源性肺脓肿肺部多无阳性体征。

3并发症：如果肺脓肿破溃到胸膜腔，可出现突发性胸痛、气急，出现脓气胸。

二、医技检查

1血常规：急性肺脓肿血白细胞总数可达(20～30)×109/L，中性粒细胞在90%以上。核明显左移，常有中毒颗粒。慢性患者的血白细胞可稍升高或正常，红细胞和血红蛋白减少。

2痰细菌学检查：痰涂片革兰染色，痰、胸腔积液和血培养以及抗菌药物敏感试验，有助于确定病原体和选择有效的抗菌药物。尤其是胸腔积液和血培养阳性时对病原体的诊断价值更大。

3胸部X线检查：早期炎症表现为大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，或为团片状浓密阴影，分布在一个或数个肺段。肺脓肿形成后，大量脓痰经支气管排出，胸片上可见带有含气液平面的圆形空洞，内壁光滑或略有不规则。慢性肺脓肿，空洞壁厚，脓腔不规则，大小不一，可呈蜂窝状，周围有纤维组织增生及邻近胸膜增厚。

4胸部CT检查：可清楚显示胸片所见，能更准确定位并有助于作体位引流和外科手术治疗。CT可用于区别肺脓肿和有气液平的局限性脓胸、发现体积较小的脓肿和葡萄球菌肺炎引起的肺气囊腔。对于临床上不易明确诊断的患者应进一步做此项检查。

4支气管碘油造影：用于慢性肺脓肿可疑并发支气管扩张的病人。在老年患者中，常有心肺功能不全，故此项检查应慎重。

5纤维支气管镜检查：有助于明确病因和病原学诊断，并可用于治疗。如有气道内异物，可取出异物使气道引流通畅。如疑为肿瘤阻塞，则可取病理标本。还可经纤维支气管镜插入导管，尽量接近或进人脓腔，吸引脓液、冲洗支气管及注入抗生素，以提高疗效与缩短病程。

三、诊断依据

(一)吸入性肺脓肿

1可有龋齿、齿槽溢脓、扁桃体炎等口腔及鼻咽部化脓性病灶，或有口腔、鼻咽手术，昏迷，全身麻醉，异物吸入等病史。

2发病急剧，有寒颤、高热、胸痛、咳嗽等症状，常伴全身乏力、食欲减退。l～2周后脓肿破溃到支气管，痰量突然增多，每日可达300～500ml，呈脓性痰或脓血痰，多有霉腥气味，如为厌氧菌感染则有恶臭。

3病变范围小且位于肺深部时不易发现肺部阳性体征。病变范围较大时，胸部叩诊呈浊音，语颤增强，呼吸音减弱，可闻及支气管性呼吸音或湿性音。

4血白细胞计数增高，中性粒细胞增多。痰涂片或培养(包括厌氧培养)可发现致病菌。

5胸部X线检查：早期肺部可见大片浓密边缘模糊炎性浸润阴影，分布于一个或数个肺段。脓腔形成后可出现圆形透亮区，内有液平面，周围有浓密炎性浸润阴影。病变好发于上叶后段或下叶背段，右肺多于左肺。胸部CT检查能更清楚发现胸片所见。

6纤维支气管镜检查：有助于病因诊断和鉴别诊断。

7须排除肺结核空洞，癌性空洞或肺囊肿继发感染。

8经治疗3个月以上仍迁延不愈者为慢性肺脓肿。

(二)血源性肺脓肿

1可有皮肤创伤感染、疖、痈、骨髓炎、产后感染、细菌性心内膜炎等病史。

2多先有原发病灶所引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的症状，以后出现咳嗽、咳痰等，脓臭痰量不多，极少咯血。肺部阳性体征不多见。

3胸部X线检查：两肺多发性散在小块状炎性病灶，或边缘较整齐的大小不一的球形病灶，其中可见透亮区或液平面。

四、容易误诊的疾病

1细菌性肺炎：早期肺脓肿与细菌性肺炎在症状和X线胸片表现上很相似，但肺炎球菌肺炎多伴有口周疱疹、咳铁锈色痰而无大量脓臭痰，X线胸片示肺叶或段性实变或呈片状淡薄炎症病变，边缘模糊不清，没有空洞形成。如细菌性肺炎经充分的抗生素治疗后高热不退，咳嗽、咳痰加剧并咳出大量脓痰时应考虑为肺脓肿。

2空洞型肺结核继发感染：由于肺脓肿和空洞型肺结核有相同的好发部位，且慢性肺脓肿有咯血，临床上可误诊为肺结核。但空洞型肺结核起病缓慢，病程长，有长期咳嗽、午后低热、乏力、盗汗，食欲减退或有反复咯血；X线胸片显示空洞壁较厚，一般无气液平面，空洞周围炎性病变较少，常伴有条索、斑点及结节状病灶，或肺内其他部位的结核播散灶，痰中可找到结核杆菌。

3肺癌：癌性空洞继发感染时与本病相似，但脓痰量较少。阻塞性感染由于支气管引流不畅，抗生素效果不佳。X线胸片示空洞壁较厚，多呈偏心空洞，残留的肿瘤组织使内壁凹凸不平，空洞周围亦少炎症浸润，肺门淋巴结可有肿大，故不难与肺脓肿区分。如不易诊断可从痰中找癌细胞和纤维支气管镜肺活检以明确诊断。

可以。

送老师礼物要注意：

1、避免贵重

送礼要注意避免送太昂贵的礼物，免得闲得功利心太重，这样反而会让人拒绝，对自己也是个负担。礼品比较罕见或新颖的话，还有必要向对方说明具体用途、用法，好让对方对你送的礼物更加了解。

2、不要攀比

不要去打听其他人送什么礼物,更不要攀比，礼物只是代表一些心意。送礼时一定要记住将物品的吊牌、价钱拆除，不管礼品是否贵重，都不应让受礼人看到，这样一个细微的小动作更能让受礼人感受到送礼人的心意。

3、诚心诚意

正所谓，礼轻情意重，所以，在教师节为老师选购礼物的时候，不要送太贵重的礼物 ，送给老师的礼物最好是对于老师日常生活比较实用的，送什么是次要的，送礼的态度要端正，显示出自己对对方的重视和感谢，所以为了更好地表达对老师的感激之情。

4、避免不切实际的礼物

除非明确获知老师的活动喜好和收藏爱好,不要送太不切实际的礼物给老师，如华而不实的摆件或者高档的专业活动用具等，要兼顾实用性与高档性，要考虑老师在日常生活中能否用得上你送的礼物。

（一）鞘膜原是腹膜的一部分。胎儿7、8月时，睾丸从腹膜后下降，牵拉腹膜经腹股沟管进入阴囊。这样就形成了腹膜鞘状突，构成鞘状突的腹膜称为鞘膜；精索部分的鞘膜称为精索鞘膜，睾丸部分称为睾丸鞘膜。睾丸鞘膜又可分为脏层和壁层，复盖睾丸及附睾表面的称为鞘脏层，与阴囊壁相接触者为鞘膜壁层。

（二）在胎儿出生前腹膜鞘状突从腹股沟内环和睾丸上方两处开始闭合。最后精索部鞘膜成为一条纤维索，仅睾丸部鞘不闭合，成为鞘膜囊。

（三）如精索部鞘膜完全未闭合，则可形成交通性鞘膜积水；如闭合不全则可形成婴儿型鞘膜积水或精索鞘膜积水。如精索部鞘膜完全闭合，积液发生于睾丸鞘膜囊内，称为睾丸鞘膜积水。

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小儿急性阑尾炎的治疗

原则上均应早期手术。但有下列情况可试行保守治疗：

1发病超过3天，病情稳定，局部有炎性包块，阑尾脓肿已经形成。

2腹膜炎有局限趋势。下腹压痛及右下腹炎性浸润已有减轻者。保守治疗可以联合应用氨苄西林、头孢菌素、庆大霉素和甲硝唑30～50mg/（kgd），抑制需氧菌和厌氧菌的生长。输液量要能纠正脱水和电解质紊乱。

3密切观察病情的发展，如炎性包块不断扩大或软化，疼痛未见减轻，高热持续不退，中毒症状更趋严重，需迅速中转手术，将阑尾脓肿切开引流。遇有诊断困难，不能排除急性阑尾炎或其他急腹症的病例，亦应剖腹探查。

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原有心脏病者，要注意自我保护，避免过度劳累、兴奋、激动。一旦发生突然烦躁的气急，如在家里，应从速送附近医院急救，分秒不能延误。如在医院发生，立即呼救，取坐位、双下肢下垂，尽量保持镇静，消除恐惧心。在大多数情况下，只要能及时就诊，用药得当，会渡过危险期，挽救生命。

预防主要有三方面：①积极防治各种器质性心脏病。②避免各种心力衰竭的诱发因素。防治呼吸道感染、风湿活动、避免过劳、控制心律失常、限制钠盐、避免应用抑制心肌收缩力的药物，对妊娠前或妊娠早期已有心功能不全者应节制生育。③积极防治影响心功能的合并症，如甲状腺功能亢进、贫血及肾功能不全等。