判断植物人的标准是什么？

什么是植物人？“植物人”在国际医学界通行的定义是“持续性植物状态（persistent vegetative status）”，简称PVS。所谓植物生存状态常常是因颅脑外伤或其他原因，如溺水、中风、窒息等大脑缺血缺氧、神经元退行性改变等导致的长期意识障碍，表现为病人对环境毫无反应，完全丧失对自身和周围的认知能力；病人虽能吞咽食物、入睡和觉醒，但无黑夜白天之分，不能随意移动肢体，完全失去生活自理能力；能保留躯体生存的基本功能，如新陈代谢、生长发育。 PVS与“脑死亡”又有区别，“脑死亡”病人是永远不可能存活的，其主要特征是自主呼吸停止、脑干反射消失。而PVS患者有自主呼吸，脉搏、血压、体温可以正常，但无任何言语、意识、思维能力。他们的这种“植物状态”，其实是一种特殊的昏迷状态。因病人有时能睁眼环视，貌似清醒，故又有“清醒昏迷”之称。 什么样的人能被定义为PVS，目前国际学术界尚有不同意见。有人认为持续昏迷3个月以上，也有人认为要持续昏迷6个月以上，但大多数观点坚持认为当持续昏迷超过12个月以上，才能被定义为“植物人”。 由此可见，目前大量报道的苏醒并意识恢复的病人，基本上都不是严格科学定义上的植物人。真正的植物人苏醒的病例还是非常罕见的。那么，现在这些被大量报道的“植物人”，到底该如何准确定义呢？从医学角度看，这些病人其实是属于“长期昏迷（longterm coma）”病人。 昏迷在临床上被定义为眼睛闭合的无反应状态。昏迷时间超过1个月，则被称为长期昏迷（也有观点认为超过2周就属于长期昏迷）。长期昏迷还可以分为昏迷、植物状态、轻微意识状态等。如果一个昏迷患者存活下来，植物状态或轻微清醒状态就开始了。在区分和鉴别植物状态与轻微清醒状态时有诸多不同意见。美国神经病学学院（AAN）提出确定植物状态时要满足所有的4个标准和条件：①没有按吩咐动作的证据；②没有可以被理解的言语反应；③没有可辨别的言语和手语来打算交谈和沟通的表示；④没有任何定位或自主的运动反应的迹象。而轻微清醒状态则被定义为：①出现可重复的但不协调的按吩咐动作；②有可被理解的言语；③通过可辨别的语言或手语来进行沟通反应；④有定位或自主运动反应。如能满足上述4个标准中任何一个，那么这个患者可以被分类为轻微觉醒状态。 长期昏迷病人苏醒并不是医学奇迹 长期昏迷患者的苏醒，在临床上是很多见的。一份回顾性调查资料表明，有10％－50％颅脑创伤长期昏迷患者能够苏醒。 目前，国内外已有不少针对颅脑创伤后长期昏迷或植物状态进行治疗的专门康复治疗单位和机构，并已建立了一系列颅脑创伤长期昏迷或植物状态患者的诊断标准和综合治疗措施。例如美国国际昏迷康复研究所（ICRI）自1977年开始建立以后，已经治疗了超过250例植物状态患者，92％的患者从长期昏迷中催醒过来，35％已经能够生活自理，57％在体格、精神和智力方面的能力得到明显改善和进步，只有4％的病例没有产生任何改变。考虑到这些患者在入院时均已处于昏迷或植物状态超过6个月以上，因此这些统计结果是令人振奋的。 长期昏迷患者苏醒的确切机制是什么，目前尚无完整的答案。我们在对175例重型颅脑创伤长期昏迷病人（男性131例，女性44例）进行催醒治疗后，有110例恢复意识，其中绝大多数在昏迷3个月内苏醒。进一步资料分析表明：长期昏迷病人能否苏醒，取决于病人是否有原发性脑干伤、脑疝、伤情、年龄等多种因素。 有观点认为，颅脑创伤长期昏迷患者苏醒是一个自然恢复的过程，催醒治疗无任何作用。尽管如此，世界各国的医师都没有放弃努力，坚持采用常规康复训练和综合催醒治疗，以期促使长期昏迷患者苏醒。目前，被积极采用的方法有：运用对脑神经有营养作用的药物、中医药中的针灸和芳香通气的药物、电刺激、高压氧、音乐疗法等。但由于目前临床采用的催醒方法缺乏严格随机双盲对照研究，因此到目前为止，尚无一种方法或药物被证明或公认对颅脑创伤后长期昏迷或植物状态患者的催醒有确切的疗效。 另外值得指出的是，尽管这些长期昏迷的病人苏醒成功，但仍有超过80％的病人存在严重的脑功能障碍，如瘫痪、语言障碍、记忆功能障碍、情感障碍等。要根本改善长期昏迷病人的生存质量和远期疗效，仍是摆在我们面前的难题。 大脑的奥秘有待进一步探索 在20世纪的前25年，严重颅脑创伤患者的死亡率甚高，达60％－70％。大部分患者在伤后的几天内由于严重创伤的直接结果而死亡，或者在随后的几周内死于严重的并发症。随着现代医学技术的发展、急诊监护和神经外科对严重颅脑创伤患者救治的进步，使得严重颅脑创伤患者得到了更多的存活机会，死亡率以每10年10％的速度下降。但随之而来的问题是，处于长期昏迷或植物状态的病人数量开始不断增加，给社会和家庭带来一系列严重问题，同时也造成许多社会伦理和经济问题。 如何通过医学技术的发展和进步，对颅脑创伤后的严重状态有一个科学明确的认识，使颅脑创伤昏迷患者得到最佳的治疗效果，重新回到社会中去，减轻社会和家庭的负担，对于临床医师来说仍然是一个极大的挑战。 在颅脑创伤急性期，对长期处置预后的推定也需要进一步研究和确认。目前的评价方法并不能在急性期对任何一个处于植物状态的患者进行长期的预后判断。尽管已经有了这样的陈述：在颅脑创伤3个月后仍处于植物状态的患者不会产生明显的恢复，但也有一些文献报道有这样的患者获得了后期恢复。美国报道有一些患者在颅脑创伤后4－8个月从植物状态中恢复过来，尽管部分仍处于严重的伤残情况之下。还有报道说有1例43岁的男性患者，在缺氧性脑损伤处于植物状态17个月后开始出现意识，患者尽管不能认识相片中的人，也不能阅读，但他发展到能够讲故事和笑话。此外，在对30例持续性植物状态患者的5年随访中，有5例患者在1－5年内从持续性植物状态中恢复过来，尽管仅有2例患者恢复到可以与他人沟通的水平。其中有1例为61岁的老年妇女，她在蛛网膜下腔出血后处于植物状态3年，后恢复到可以阅读、看电视、进行简单的数字加减法计算、可自行吃饭、不需要轮椅、说话流利的水平。 人类对大脑的认识还远没有达到能揭示其奥秘的程度，很多事情还只能被称为奇迹。对颅脑创伤后昏迷催醒治疗还存有争议，关于昏迷催醒治疗在改善生命质量中的肯定作用，健康专家仍有分歧。颅脑创伤后遗留的不同程度的功能和认知缺陷，对于患者家庭来说，他们可能需要更持久的关心和支持。因此，任何可以对患者植物状态恢复或改善有作用的治疗方法，不管其作用多么小，仍值得我们去尝试，去努力改善颅脑创伤患者及其家庭成员的生活质量。 目前，我们对长期昏迷或植物状态患者的催醒治疗和康复方面仍然认识不足，投入也不够，也只有一小部分单位和机构介入对这类患者的康复治疗中去。在此，还是有必要呼吁社会各界，尤其是卫生行政和决策部门，应加强对这一治疗领域的关注。 作者简介 江基尧，上海第二医科大学附属仁济医院神经外科主任、教授、主任医师、博士生导师。担任中国神经外科医师协会常委、中国神经科学会神经外科专业委员会常委、中华神经外科学会颅脑创伤专业委员会副主任委员。曾荣获全国中青年医学科技之星、上海市十大杰出青年、上海市银蛇奖一等奖、上海市十大科技精英、卫生部有突出贡献中青年专家等荣誉称号，以第一完成人荣获2000年度国家科技进步二等奖、省部级科技进步和医疗成果一、二等奖7项。 主要研究工作 江基尧在颅脑创伤的临床救治和基础研究方面所作的贡献，受到了国内外同行的高度赞誉。 他在国际上首次发现亚低温对颅脑损伤治疗保护作用及其机理，建立了一整套临床行之有效的亚低温方法，显著提高了重型颅脑损伤病人的救治效果，该成果已在美国、欧洲、日本和我国数百家医院推广到临床应用。他还在国际上率先采用猴脑选择性超深低温技术（16℃左右），使脑无血循环60分钟复苏成功，为临床开展脑超深低温无血手术和危重病人抢救提供了可靠的实验依据。 最近，他又成功地采用选择性脑超深低温技术，使常温下猴脑血液阻断10分钟复苏成功，打破了常温下脑血流停止5分钟就不能复苏的概念，为各种原因导致的严重脑缺血缺氧病人的治疗提供了科学依据。他成功地抢救了3000余例颅脑伤病人，重型颅脑伤病人抢救成功率达70％以上。 相关链接 五种感觉通路 助力催醒治疗 目前，在美国应用包括频繁的高强度的多种感觉刺激、肢体力量训练等内容的昏迷催醒治疗计划正在大大加强。他们的主要依据是大脑具有原先没有认识到的修复能力。对昏迷患者提倡进行高强度多种感觉刺激，相信这种措施将可以刺激大脑的网状激活系统。网状激活系统主要与催醒和觉醒有关系，通常对所有感觉刺激包括疼痛、压力、触觉、温度、本体感觉、视觉和听觉等起反应。希望这种强刺激将有助于患者觉醒，重复的刺激有助于训练大脑原先处于“休眠”状态的部分功能。 昏迷催醒治疗的基础在于患者接受的外界刺激的频率、强度和持续时间。刺激可通过大脑接受外界信息的5个感觉通路（视觉、听觉、触觉、味觉和嗅觉）和物理通路来进行。 视觉 通过在非常接近患者的环境中放置明亮的、招贴画和熟悉的照片等来进行视觉和记忆力催醒治疗。视觉的多样化是重要的，要让患者坐在病房内的不同位置，这将加宽视觉刺激。可以考虑用电视节目来进行视觉刺激，但要考虑到患者伤前的喜好来选择电视节目。 听觉 通过音乐和电视的听觉催醒治疗的时间和内容不应该保持固定，因为大脑有关闭规则声音的能力。与患者交谈他感兴趣的话题可以完成听觉催醒和刺激记忆力。 惊吓反射是听觉功能的最低水平，伴随着视觉刺激，反应的类型依赖于刺激的强度。可能引起正常清醒人惊吓的噪声也许并不会刺激一个昏迷患者。所以，需要非常响的噪声（例如直接在患者身旁一起重击两个锅子、摇铃或吹一个很响亮的口哨等）来获得患者的反应。这种噪声刺激应该是不规则和不规律的，因为大脑有关闭连续性声音的能力。 早在许多年前，护士们就已经意识到需要与不清醒的患者交谈。音乐治疗已经成为一些特护病房每天必不可少的内容。 味觉 患者面部的表情变化是一个用于判断患者味觉刺激是否有效的指示。像其他感觉形式一样，味觉刺激的强度是重要的。专家建议用醋、柠檬汁、芥末、酱油、红辣椒和盐这样的物质作为一种强有力的刺激。如果患者有气管内插管或气管切开后插管在位时，则应该多加小心。 嗅觉 嗅觉可以应用薄荷油、桉（叶）油、大蒜、强烈的香水等来进行刺激。如果患者出现表情改变或企图避让时，表明已经获得了刺激。 触觉 触觉催醒可以通过许多种方法完成。清洗头发和洗澡等可用来改善和增进触觉刺激。磁性衣服和沙鞋将帮助刺激触觉记忆力。 假如患者的身体状态已经稳定，可以进一步采用运动刺激。起初，可以进行一些运动范围的练习，最终过渡到应用倾斜床。最后患者以俯卧位或仰卧位的体位被放置在一个非常大的球上，以帮助刺激平衡和头部控制。其他的活动包括将患者放在一个垫子上从一边滚到另一边。昏迷催醒过程可能类似于婴儿所经过的对自我和外界环境的意识发展过程。然而昏迷状况的患者不能自主地来探索环境，因此需要有其他人来协助完成。研究人员相信，通过刺激的频率、强度和持续时间的增加，大脑可以得到最有效的学习。但有可能要完成一个特殊动作，需进行上万次的重复练习，因此，昏迷催醒治疗开始时可以每天1小时，逐渐增加到每天6－8小时。 如果护理治疗计划能在5种感觉治疗方面同步进行的话，那么昏迷催醒治疗就可达到一种更和谐的效果。