薤白与经方——治疗“胸痹证”的三首方剂介绍

吴文博 河北省石家庄市中医院

薤白

薤白为百合科植物小根蒜或薤的干燥鳞茎。味辛，气温，入手太阴肺、手阳明大肠经。开胸痹而降逆，除后重而升陷，最消痞痛，善止滑泄。

薤白始记载于《神农本草经》,为中医临床治疗胸痹心痛的传统药材,亦是民间常见的野菜。现代中药学研究表明其含有皂苷、挥发油、黄酮、苯丙素、多糖、生物碱等多类活性成分,具有显著的改善心血管相关疾病、抗肿瘤、抗氧化、抗血小板聚集等药理活性。

栝蒌薤白白酒汤

组成服法：

1枚（捣），薤白12克， 白酒700毫升。上三味，同煮取200毫升，分二次温服。

功能主治： 通阳散结，行气化痰。治胸阳不振，气滞痰阻，致成胸痹，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数者。

栝蒌薤白半夏汤

组成服法：栝楼实1枚（捣），薤白12克， 半夏12克，白酒1升。上四味，同煮取400毫升，温服100毫升，一日三服。

功能主治： 通阳散结，祛痰宽胸。治胸痹，痰浊较甚，心痛彻背，不能安卧者。

枳实薤白桂枝汤

组成服法：枳实3克 ，厚朴12克， 薤白9克， 桂枝3克 ，栝楼实10克（捣）上五味药以水1升，先煮枳实、厚朴，取400毫升，去滓，纳诸药，煮数沸，分三次温服。

功能主治： 治胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心。

胸痹是指胸部闷痛痞塞为主症的病证，轻者仅感胸闷如窒、呼吸不畅，重者则有胸痛，甚至心痛彻背、背痛彻心。多因气滞血瘀或痰浊内阻、心脉痹塞所致。中医的胸痹患者平时可服用中成药以预防发作，兹分证介绍如下：

心血瘀阻：表现为胸部刺痛、固定不移，伴心悸心烦，因气郁日久、瘀血内停、心泳痹阻所致。治以活血化瘀，通络止痛。可用冠心片、冠心丹参片、冠心通脉灵、丹七片、心可宁胶囊、心可舒片等。

痰浊阻塞:表现为胸闷如窒而痛、或痛引肩背、气短喘促、形体肥胖，多因痰浊阻滞、胸阳失展所致。治宜通阳散结，化痰通络。可用冠心苏合香丸、冠心苏合胶囊、苏子降气丸等。

阴寒凝滞：表现为胸痛彻背、感寒痛甚、胸闷气短、心悸、四肢厥冷等，多因寒邪内侵、阳气不适、气机痹阻而致。治宜辛温通阳，散寒止痛。可用苏合香丸、宽胸气雾剂、苏冰滴丸等。

心肾阴虚：表现为胸闷隐痛、心悸气短、头晕目眩、面色少华，多因胸痹日久、耗伤气阴、气血瘀滞而致。治宜益气养阴，活血通络。选用生脉冲剂、生脉口服液、灵芪精、炙甘草合剂等。

阳气虚衰：表现为胸闷气短、畏寒肢冷、面色苍白、唇甲淡紫，多因胸阳不适、气机痹阻、血行瘀滞而致。治宜益气温阳，活血通络。可用苏合香丸、九龙丹等。

另外，心宝丸、心灵丸、活心丸、救心丹之类能开通心脉，强心养心，对胸痹心痛者无论哪一类型都有良好的缓解作用，可以酌情选购。但值得注意的是上述中成药仅为症状不重或病情稳定的患者防治冠心病的日常用药，若系胸痹重症，则必须及时送医院救治。

胸膜炎是伴有渗出液与纤维蛋白沉积的胸膜炎症。主要特征是胸腔内

含有纤维蛋白性渗出物。按其病程可分为急性与慢性；按其病变的蔓延程度可分为局限性与弥漫性；按其渗出物的性质可分为浆液性、浆液纤维蛋白性、出血性、化脓性和化脓腐败性等。

[病因] 原发性病因 急性原发性胸膜炎比较少见，可因过度剧烈运动

和感冒而促进发病。

继发性病因 大多数病例继发于胸壁挫伤、穿透创感染、肺部的炎症、腹膜炎、肋骨骨折、骨疽或骨坏死、脓毒症、胸部食管穿孔等。肺结核常引起浆液和浆液纤维蛋白性胸膜炎。

[症状] 肺脏具有较大的储气量，当胸膜渗出液量少时,通常临床症状

不显著。渗出液增多压迫肺脏实质时，则发生肺膨胀不全，呼吸量与肺活量降低，则引起血氧不足。

胸膜炎的典型症状是呼吸困难，特别是运动后加剧。常呈特异的腹式

呼吸，呼吸浅表快速。脉搏疾速、微弱、节律不齐。体温升高1~2℃,热型不定，咳嗽短而微痛，头颈伸张，张口呼吸，以缓解疼痛，抑制发咳。触诊胸壁，表现疼痛不安并竭力躲避检查，甚至发生战栗。病期中一般取站立姿势呈似睡样。

胸部听诊，病初和渗出物消散期，可听到明显的胸膜摩擦音，并与呼

吸运动相一致。随着渗出物的积聚，胸膜的壁层与脏层被渗出液隔开，胸膜摩擦音逐渐减轻和消失。有时可听到拍水音。而这个部位的肺泡音亦减弱或消失，健康部位肺胞呼吸音增强。

胸部叩诊，病犬往往表现疼痛，有时咳嗽。随着渗出液的积聚，则一

侧或两侧呈水平浊音，上界可达肩关节水平线或更高。个别的病例，渗出物为纤维素性时，则浊音区上界不呈水平。

血液变化，白细胞总数增多，嗜中性粒细胞百分比增高，核型左移，

淋巴细胞相对减少。

慢性胸膜炎，如巳发生广泛性粘连，或者胸膜高度增厚，多于胸后上

部出现浊音区，听诊肺泡呼吸音减弱，全身症状往往不明显,仅现呼吸促迫，或反复出现发热。

[诊断] 胸膜炎的诊断根据病史、临床症状和穿刺浓的变化,确诊并不

困难。但须与胸腔积水和心包炎相鉴别。

胸腔积水 病情发展缓慢，体温不高，胸膜无炎症变化,胸腔穿刺液李

瓦他氏反应呈阴性反应。

心包炎 心搏动增强和心律失常，心包摩擦音与心跳一致。

阮士怡 国医大师

国医大师阮士怡认为，胸痹属本虚标实之证，脾肾虚损为本，因其虚所产生的气滞、血瘀、痰凝为标。基于此，结合“坚者削之”“结者散之”理论，创胸痹治疗大法“益肾健脾，软坚散结”，通过多年临床实践及实验研究证实该法对胸痹疗效甚佳。

胸痹指因胸阳不振，阴寒、痰浊留踞胸廓，或心气不足，鼓动乏力，使气血痹阻、心失血养所致，以胸闷及发作性胸痛为主要表现的内脏痹病类疾病，等同于西医学“冠心病”。国医大师阮士怡教授致力于中西医结合防治心血管疾病的临床及科研工作，在辨治冠心病方面疗效尤为显著，现就阮士怡教授基于益肾健脾、软坚散结法辨治胸痹的经验整理如下，以飨同道。

病机：本虚标实，痰瘀互结

《金匮要略》云：“……阳微阴弦，即胸痹而痛者，所以然者，责其极虚故也，今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”纵观古今文献，诸多医家对胸痹病因病机多有论述，然其病因根本归结于气血阴阳俱虚，气滞、寒凝、痰浊、血瘀、热邪、毒邪等；病机为本虚标实，即脾肾虚损，痰瘀互结。

肾中寄元阳，肾阳为人体一身阳气之本，而心阳本于肾阳。肾阳不足则无以温煦心阳，胸阳失运乃致气滞，气滞行血无力，血行不畅，则现血瘀。脾主运化，脾虚则运化失司，气血化生乏源，血不养心，痰浊上蒙，宗气不振；脾肾功能低下，导致机体代谢失常，升降出入不利，代谢产物蓄积体内而生痰；痰浊痹阻胸阳，阻滞脉络，气血失运，久则瘀滞，痰瘀互结致心脉瘀阻。故气滞、血瘀、痰浊内结，使心之脉络不通，发为胸痹。因此，胸痹属本虚标实，痰瘀互结；脾肾之虚为本，因其虚所产生的气滞、血瘀、痰凝为标。

治法：益肾健脾，软坚散结

根据《素问·至真要大论》中所述“坚者削之”“结者散之”理论，阮士怡教授创胸痹治疗大法“益肾健脾、软坚散结”，并通过多年临床实践及实验研究证实该治法对胸痹疗效甚佳。益肾健脾、软坚散结法具有下述特点：（1）降低实验性高脂血症动物模型血浆胆固醇，同时相对提高高密度脂蛋白胆固醇；（2）抑制血小板聚集；（3）改善微循环障碍；（4）消减实验性动物模型主动脉脂质斑块；（5）促进大、中动脉平滑肌细胞增殖，提高细胞代谢，降低过氧化脂质沉积。

阮士怡教授认为，冠心病发病与动脉粥样硬化关系密切，若能推迟动脉粥样硬化的发生发展，便可防治冠心病，符合“治病求本”的治疗原则。动脉粥样硬化主要是动脉内膜发生病变，病理因素为气滞、血瘀、痰浊。胸痹多发于中老年人，因其机体逐渐走向衰老，“五脏皆虚”，且五脏中“先天之本在肾” “后天之本在脾”，脾肾二脏最为关键，故以益肾健脾为主要法则。阮士怡教授在多年临床研究中发现，许多动脉粥样硬化患者具有典型肾精亏虚的临床表现，经用益肾健脾药治疗后，临床症状及某些生化指标如肺功能、免疫功能等均有所好转。

脾肾虚衰，津液输布无权，久聚成痰；水谷精微运化无力，气血失养，日久瘀滞，痰瘀互结，故以软坚散结以治标。益肾健脾、软坚散结二者相须为用，扶正祛邪，保护血管内皮及抗损伤，同时缓解血管生理及病理性退化。常用益肾药有桑寄生、杜仲、枸杞子、制何首乌、*羊藿、女贞子等；健脾药有党参、茯苓、白术、甘草等；软坚散结药有绞股蓝、炙鳖甲、海藻、当归、丹参、白芍、夏枯草等。

验案举隅

患者，女，70岁，2013年10月31日初诊。

患者2010年9月行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），右冠状动脉置入支架2枚。现症：活动后气短，伴喘息，时有心前区疼痛，自服硝酸甘油可缓解，神疲乏力，口干口苦，胃胀，腹胀满，四肢逆冷，畏寒，偶痉挛。纳差，夜寐易醒，服艾司唑仑（舒乐安定）每日2毫克辅助睡眠，小便调，大便困难，舌暗紫苔薄白，脉沉细。平素服药：苯磺酸氨氯地平片每日5毫克；富马酸比索洛尔片每日25毫克；阿司匹林肠溶片每日01毫克；单硝酸异山梨酯缓释片（索尼特）每日60毫克。平素血压控制在130~140/80~90mmHg。

西医诊断： 冠心病PCI术后。

中医诊断： 胸痹；证属气虚血瘀。

治则： 治以益肾健脾、滋阴理气。

处方： 党参15克，麦冬10克，知母15克，白芍20克，*羊藿15克，肉苁蓉15克，丹参20克，制何首乌20克，川芎10克，木香10克，番泻叶3克，火麻仁15克，合欢花10克，砂仁6克，7剂，每日1剂，水煎服。

二诊（2013年11月7日）： 口苦、乏力症减，口干，活动后胸闷气喘，腹胀满，畏寒。纳可，寐安，夜尿频，大便无力，便后不爽。舌暗淡苔白润，脉沉细。初诊方去党参、麦冬、白芍、*羊藿、肉苁蓉、川芎、木香、番泻叶、合欢花、砂仁，易火麻仁为20克，加绞股蓝10克，炙鳖甲(先煎)30克，当归10克，女贞子20克，远志10克，石菖蒲10克，7剂，每日l剂，水煎服。

三诊（2013年11月14日)： 胸闷憋气症减，喘息时感背部疼痛，食后胃脘胀满。纳差，夜寐多梦，夜尿频，大便无力。舌暗苔白腻，脉沉细数。二诊方去绞股蓝、远志、石菖蒲，易火麻仁为10克，加瓜蒌30克，麦冬10克，赤芍15克，板蓝根10克，泽泻30克，炙甘草6克，7剂，每日1剂，水煎服。

四诊（2013年11月21日）： 背部疼痛症减，活动后喘息，心前区满闷不舒，食后胃脘胀满，偶感胃痛。纳可，夜寐多梦，夜尿频，大便调。舌暗苔白腻，脉沉。三诊方去麦冬、赤芍、板蓝根、女贞子，加天冬10克，荷叶15克，绞股蓝10克，葶苈子10克，吴茱萸5克，枳壳10克，酸枣仁30克。7剂，每日1剂，水煎服。

五诊（2013年12月19日）： 诸症均减，偶感胸闷憋气。纳可，寐安。舌红苔薄白，脉沉。四诊方去天冬、荷叶、炙鳖甲、知母、葶苈子、泽泻、枳壳、火麻仁，加桑寄生15克，续断15克，黄连15克，焦三仙各10克。继续服用7剂巩固治疗，随访2个月，病情再未发作。

按： 本案为PCI术后，患者年事已高，久病伤正，脾肾虚衰，水液运化失司，内聚生痰，痹阻心脉，困阻清阳；心气亏虚兼之肾不纳气，气为血之帅，气虚则血运无权，无以濡养脏腑九窍、四肢百骸，瘀阻脉络，痰瘀互结而成胸痹。

一诊方中党参、麦冬、知母益气养阴；白芍养血活血；*羊藿、肉苁蓉、制何首乌温补肾阳；川芎、合欢花行气活络止痛；木香、砂仁理气健脾，助番泻叶、火麻仁利水通便；结合舌脉症状，患者痰瘀之邪较盛，中焦气机壅滞，加之老年肾气不足，脾失健运，腑气不通，则见口干口苦、胃胀满，故用健运脾气、温补肾阳之品；全方温而不燥，寒热平调，共奏益肾健脾、滋阴理气之功。

二诊阳气不振则发为胸闷憋气，绞股蓝益气健脾、清热解毒，炙鳖甲滋阴潜阳、软坚散结；当归助火麻仁活血通便；石菖蒲、远志合用理气解郁，宁心安神；女贞子滋阴补肾温脾，阴阳双补。

三诊阳气复生，热象毕现，遂减补肾温阳之药，续加瓜蒌清热涤痰、宽胸散结，亦芍清热凉血，板蓝根清心胸之热，泽泻利水渗湿；炙甘草甘温益气，通经脉，利血气，缓急养心。

四诊以枳壳、吴茱萸行滞消胀、理气止痛；重用酸枣仁以宁心安神。

五诊前症均好转，故以桑寄生、续断滋补肝肾，黄连清心火，焦三仙顾护理脾胃，寓意“先安未受邪之地”。

内容整理自：《中国中医药报》2016年6月15日第四版，作者：天津中医药大学研究生院 张宁，天津中医药大学第一附属医院 张军平

胸痹心痛是由于正气亏虚，痰浊、瘀血、气滞、寒凝而致心脉痹阻不畅，临床上以膻中或左胸部发作憋闷、疼痛为主要表现的一种病证。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。西医的冠状动脉粥样硬化性心脏病可按本病辨证论治。

病因病机本病的发生多与寒邪内侵、饮食不当、情志失调、年老体虚等因素有关。胸痹发病的病理基础是胸阳不振。病理性质为本虚标实，实为寒凝、气滞、血瘀、痰阻，痹阻心阳，阻滞心脉；虚为心脾肝肾亏虚，心脉失养。

诊断与鉴别诊断

1．诊断依据

（1）左侧胸膺或膻中处突发憋闷而痛，疼痛性质为隐痛、胀痛、刺痛、绞痛、灼痛。疼痛常可窜及肩背、胃脘等部。可兼心悸。

（2）突然发病，时作时止，反复发作，持续时间短暂，一般几秒至数十秒，经休息或服药后可迅速缓解。

（3）多见于中老年人，常因情志波动，气候变化，多饮暴食，劳累过度等而诱发。

（4）心电图应列为必备的常规检查，必要时可做动态心电图，检测心电图和心功能测定、运动试验心电图及血清心肌坏死标志物检查有助于诊断。

2．鉴别要点

（1）胃脘痛：胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，而易与胃脘痛相混淆，但胃脘痛多伴有嗳气，呃逆，泛吐酸水或清涎等脾胃证候，局限有压痛，以胀痛为主，持续时间长，可予以鉴别。

（2）真心痛：乃胸痹心痛的进一步发展，证见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出肢冷、面白、唇紫，手足青至节，脉微细或结代等的一种危重证候。

答案：B、D

本题考查相似中成药的主治。通心络胶囊和诺迪康胶囊均属于益气活血剂。通心络胶囊具有益气活血，通络止痛的作用，主治心气虚乏、血瘀络阻证所致的冠心病心绞痛，亦用于气虚血瘀络阻型中风病。诺迪康胶囊具有益气活血，通脉止痛的作用，主治气虚血瘀所致的胸痹。故正确答案为BD。

　　胸痹心痛属内科急症，其发病急、变化快，易恶化为真心痛，在急性发作期应以消除疼痛为首要任务，可选用或合并运用以下措施。病情严重者，应积极配合西医救治。　　1．速效救心丸（川芎、冰片等）每日3次，每次4~6粒含服，急性发作时每次10-15粒。功效活血理气，增加冠脉流量，缓解心绞痛，治疗冠心病胸闷憋气，心前区疼痛。　　2．苏合香丸（《太平惠民和剂局方》）每服1~4丸，疼痛时用，功效芳香温通，理气止痛，治疗胸痹心痛，寒凝气滞证。　　3．苏冰滴丸（苏合香、冰片）含服，每次2-4粒，每日3次。功效芳香开窍，理气止痛，治疗胸痹心痛，真心痛属寒凝气滞证。　　4．冠心苏合丸（苏合香、冰片、朱砂、木香、檀香）每服1丸（3g）。功效芳香止痛，用于胸痹心痛气滞寒凝者，亦可用于真心痛。　　5．寒证心痛气雾剂（肉桂、香附等）温经散寒，理气止痛，用于心痛苔白者，每次舌下喷雾1~2次。-　　6．热证心痛气雾剂（丹皮、川芎等）凉血清热，活血止痛，用于心痛苔黄者，每次舌下喷雾1~2次。　　7，麝香保心丸（麝香、蟾酥、人参等）芳香温通，益气强心，每次含服或吞服1-2粒。　　8．活心丸（人参、灵芝、麝香、熊胆等）养心活血，每次含服或吞服1~2丸。　　9．心绞痛宁膏（丹参、红花等）活血化瘀，芳香开窍。敷贴心前区。　　10．配合选用川芎嗪注射液，丹参注射液，生脉注射液静脉滴注。