内科护理：动静脉内瘘术后早期血栓的预防和护理

关键词： 动静脉内瘘术

　成功的动静脉内瘘是终末期肾衰竭患者顺利进行血透治疗的保证，临床上各种原因造成的血栓形成，往往在手术后1～8周内导致栓塞，内瘘失败。所以动静脉内瘘术后预防早期血栓形成，是手术成功的关键。对50例终末期肾功衰患者，施行动静脉内瘘手术，我们对患者进行心理护理和健康教育，客观地向患者介绍疾病的有关发生，发展及预后知识，教育患者认识到内瘘是慢性肾功患者的生命线，其建立与维护非常重要，教会患者正确地护理内瘘。

　1 术前宣教

　11 向患者说明手术的目的 讲明目的及重要性，以取得患者的合作，测出凝血的时间，作青霉素皮试，双夫卡因皮试。

　12 保护 侧肢体的静脉，避免静脉注射或输液，保持造瘘侧皮肤清洁，勿损伤皮肤，以防术后感染。

　13 嘱病人进低脂饮食，少吃动物内脏，油腻食品。

　2 术后护理

（1）内瘘术后使用抗凝剂3～5日，如潘生丁、阿司匹林，必要时给低分子肝素，以防术后血管内凝血，同时应用抗生素1周至拆线。

（2）术后3日，可进行局部锻炼，促使瘘管成熟，方法：手握橡皮握力圈，每日3～4次，每次10min，也可用手。止血带或血压袖带在吻合口上方，（如上臂）轻轻加压至静脉中度扩张，每15～20min松开一次，每天可重复3次。

（3）术后5～7日，应保持术侧肢体干净，避免潮湿，以防伤口感染，若发现有渗血不止，疼痛难忍时，立即与医生联系，及时处理。

（4）教会患者学会判断内瘘是否通畅的方法：将非手术侧手触摸术者的静脉处，若扪及震颤或听到血管杂音，则提示通畅，否则应立即和医生联系，及时再通。

（5）内瘘术后早期，应尽量穿袖口宽松内衣，抬高术侧肢体，促进血液回流，减轻肢体肿胀，避免患侧肢体受压，不要穿紧袖衣服，不可戴手表，不可测血压，不可负重，不能用内瘘静脉注射或输液。

（6）每日2次定时测血压，当出现头晕、低血压症状及呕吐、鼻衄等症状时，应及时向医护人员反映。适时适量应用促红细胞生成素，补充血容量，纠正低血压。

（7）透析结束，拔针后应压迫穿刺点5～10min以上，正确方法以食指及中指压迫穿刺点的上缘和下缘，手臂可略微抬高，以减少静脉回流阻力，加快止血加压力度，以不渗血及能扪及震颤和听到血管杂音为宜［1］。

　由于我们护理措施得当，仅有6例患者手术失败，成功率达到了83%。

　参考文献

　1 梅长林，叶朝阳，赵学智实用透析手册北京：人民卫生出版社，2003，609-615

不知道病人的内瘘术做了多长时间了一般内瘘术后24～72h患肢不要屈曲，位置要高于心脏，避免过度脱水造成低血压，血压不得低于140～150/80mmHg,降压药服用适当，保证血供，否则会导致内瘘栓塞及闭塞,另外压迫时间过长引起内瘘堵塞护理的话主要有两方面,一方面是医务人员,要严格操作规程，防止感染，注意保护血管，延长内瘘使用寿命另外就是患者自己,透析结束24小时后，穿刺处反复用热毛巾湿敷。平时应加强手臂锻炼，使血管扩张充盈避免在睡觉或其他情况下压迫此侧肢体，切勿穿紧身衣、小袖口的衣服或在有瘘管的手上戴手表,同样不要用有内瘘的手臂用来当枕头，或否则会导致肢体肿胀，造成内瘘闭塞。患者应经常检查瘘管是否通畅，方法是用手触摸瘘管全长，能感觉到一种强有力的持续的振动感时表明血管通畅，当瘘管没有震动感时表明瘘管可能阻塞，应马上找医生

患者：今天，我如常地去做血透（一周三次），但极不顺利：内瘘堵塞。动脉针打了三针，最后几乎在瘘口处找到通路，让我勉强过了这一关。 因为我自身的血管条件不好，内瘘做在肘关节弯曲的地方。奇怪的是，原本应该上行的血路，却冲到了前臂。所以动脉针我一直都打在前臂。之后，出现的状况越来越多，前臂的中间开始有狭窄；之后，远端产生血栓（当时，我强烈要求医生给我用尿激酶冲，但医生以无用为由拒绝）。现在血栓漫延上来，越堵越上，几乎已经堵到了瘘口。面对我的“死路”，医生说顺其自然，别无他法。 我想请问徐大夫，能否给我一个你认为的最佳方案？ 急切求答！！广东省中医院中医肾病内科徐大基：谢谢咨询。血管内瘘是血液透析的生命线，保持瘘管通畅、血流量充足对于充分透析十分重要。瘘管阻塞有很多原因，其中血管条件是主要原因，同时手术、血液粘稠度、低血压、透析脱水过量、透析时穿刺技术、透析拔针后的护理等等都可能造成瘘管阻塞。平时应该以预防为主，避免阻塞是关键。发生阻塞后首先要立即分析其原因并采取措施，其次要分析是全部阻塞还是部分阻塞。如果部分阻塞可以适当给予抗凝治疗大多数可以改善。如果完全阻塞，争取在6小时之内，个别在24小时之内都可以考虑进行介入溶栓治疗，有的也考虑进行全身性给药溶栓。如果失去溶栓机会一般都需要进行再次手术造瘘。对于反复内瘘阻塞的人士，可以考虑使用人造血管。或者考虑改腹膜透析治疗。

　　称为动静脉内瘘，主要用于血液透析治疗。

　　动静脉内瘘术

　　是一种血管吻合的小手术,将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近的静脉作一缝合,使吻合后的静脉中流动着动脉血,形成一个动静脉内瘘。

　　动静脉内瘘的血管能为血液透析治疗提供充足的血液,为透析治疗的充分性提供保障。

　　为什么要做动静脉内瘘

　　1动静脉内瘘是维持性血液透析患者常用的血管通路

　　2具有安全、血流量充分(200~300ml／min) 、感染机会少

　　3一般内瘘的使用可维持4～5年

　　4不影响患者的日常生活

　　5易于穿刺等优点

　　动静脉内瘘原理

　　是把肢体远端头静脉桡动脉分别游离结扎离断近心端吻合从而形成动静脉内瘘。

　　绝对禁忌证：

　　四肢近端大静脉或中心静脉存在严重狭窄、明显血栓或因邻近病变影响静脉回流

　　患者前臂ALLEN 试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合

　　1 预期患者存活时间短于3 个月

　　2 心血管状态不稳，心力衰竭未控制或低血糖患者

　　3手术部位存在感染

　　4 同侧锁骨下静脉安装心脏起搏器导管

　　预期选择的静脉直径≥25mm，且该侧肢体近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄、明显血栓或邻近组织病变。

　　预期选择的动脉直径≥20mm，选择上肢部位时，应避免同侧存在心脏起搏器，选择前臂端端吻合术式，患者同肢体的掌动脉弓应完整。

　　原则：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端

　　可选用的血管：前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘最常用；其次为腕部尺动脉-贵要静脉内瘘、前臂静脉转位内瘘（主要是贵要静脉-桡动脉）、肘部内瘘（头静脉、贵要静脉或肘正中静脉-肱动脉或其分肢的桡动脉或尺动脉）、下肢内瘘（大隐静脉-足背动脉、大隐静脉-胫前或胫后动脉）、鼻咽窝内瘘等

　　主要包括三种：动、静脉端端吻合、端侧吻合和 侧侧吻合，首选动、静脉端侧吻合

　　术前应对患者心脏、肺脏、肝脏等重要脏器功能和循环血液动力状态进行充分评估，检测血常规、凝血指标评估患者的凝血功能。

　　1抗凝药使用：存在高凝状态或血压较低，且术后无渗血，可给予全身抗凝，如口服肠溶阿司匹林片、扩管治疗，也可皮下注射低分子肝素

　　2术后渗血：轻压止血，压迫时注意保持血管震颤的存在；结扎止血

　　3功能检查：术后静脉能触及震颤，听到血管杂音。术后早期应多次检查，以便早期发现血栓形成，及时处理

　　4术后避免在内瘘侧肢体输液、输血及抽血化验

　　5手术侧禁止测量血压，术后2 周内手术侧上肢禁止缠止血带

　　6术后24 小时术侧手部可适当做握拳及腕关节运动，以促进血液循环，防止血栓形成

　　7适当抬高内瘘手术侧肢体，可减轻肢体水肿

　　8每3 日换药1 次，10～14 天拆线，注意包扎敷料时不加压力

　　9注意身体姿势及袖口松紧，避免内瘘侧肢体受压

　　内瘘成熟一般需3周～4周，所谓成熟是指静脉明显扩张动脉化一般前2周不能使用，过早使用易导致损伤血管壁、血管纤维化，管腔狭窄等并发症，使用寿命缩短

　　术后3 个月尚未成熟，则认为内瘘手术失败，需考虑制作新的内瘘

　　先了解内瘘方式、吻合的位置及血管的走向

　　动脉穿刺点一般在吻合口上5～6 cm，静脉端应向心方向穿刺，保持静脉回流通畅。穿刺两点应相距不少于8～10 cm

　　1内瘘术肢不可负重，睡觉时不要压迫术肢，可将软枕垫于术肢，促进静脉血流，以减轻肿胀程度。

　　2注意对内瘘术肢的保护，避免碰撞，防止受伤。

　　3衣袖要松大，术肢避免佩带饰物。

　　4内瘘术肢不能量血压，一切静脉治疗以及抽血。

　　5每日监测血压，按时服用降压药，防止高血压避免低血压的发生。

　　6保持内瘘术肢的清洁，每天清洗局部，预防感染。

　　7术后10天开始做健瘘操。

　　8自我监测内瘘吻合口有无震颤以及听诊血管杂音。

很明显是血管瘘长快合了，需要再次做一个以保证能成功血透。

至于血肿，可以局部用硫酸镁湿敷，有助于消肿，而且肾功能不好的患者也容易水肿，故注意去医院复查肾功等，做好利尿消肿工作。

对于出现严重的肿痛可能原因很多，手部缺血或者静脉回流不畅等都可能引起，建议做左上肢的血管超声检查看看，结合具体症状（如痛的部位、疼痛与血透是否有关等）来判断。

造瘘护理（注意在医生指导下治疗和护理）：透析结束当日穿刺部位避免接触到水，并用无菌敷料覆盖，以防止感染。如果穿刺处发生血肿，可压迫止血；并用冰袋冷敷，24小时以后可热敷，并涂搽喜疗妥消肿。内瘘处如有硬结，可每日用喜疗妥涂搽按摩，每日两次，每次15分钟。

造瘘侧手臂不能受压，衣袖要宽松，不能佩戴过紧饰物；夜间睡觉不要将造瘘侧手臂垫于枕后，尽量避免侧卧于造瘘手臂侧；造瘘侧手臂避免持重物。

每日用内瘘侧手臂捏橡皮健身球3～4次，每次持续10～15 分钟；或用止血带压住内瘘侧手臂的上臂，使静脉适度扩张充盈，每日2～3，每次5～10分钟；局部肿胀者可用热毛巾热敷内瘘侧手臂。