肝癌的因及病理

肝癌的发病原因和发病机理，至今仍未明了。可能与慢性肝病（如慢性乙型肝炎，丙型肝炎，肝硬变），某些天然化学致癌物质（如亚硝胺类化合物，有机氯杀虫剂等）以及其它因素（如肝内寄生虫感染、营养不良、遗传）等有关。其确切病因，有待进一步研究。

　原发性肝癌的大体标本的观察通常可分为三型；即巨块型、结节型和弥漫型。巨块型为单个癌块或多个癌结节融合而成，多见于肝右叶，较少伴发肝硬化，手术切除的机会较多，预后亦较好。但由于癌块的迅速生长，易发生中心部位的坏死、出血，在临床上可有破裂出血等并发症。结节型最为常见，为多个结节性癌灶，大小不一，分布广泛，有半数以上病例波及全肝，大多伴有较严重的肝硬变，手术切除率低。弥漫型最少见，为广泛分散的小结节癌灶，肉眼下难于与肝硬变结节区别，无法进行手术切除。

　原发性肝癌根据组织学观察可分为肝细胞型肝癌，胆管细胞型肝癌和混合型肝癌三种。以肝细胞型肝癌最多见，占85％以上，且大多数伴有肝硬变。根据癌细胞分化程度，将肝细胞型分为四级，高分化为Ⅰ级，中度分化为Ⅱ级和Ⅲ级，低度分化为Ⅳ级。以中度分化为多见。癌细胞分化程度不同，产生甲胎蛋白能力各异，对临床诊断和治疗效果都有一定影响。

有症状的肝细胞癌病人确诊后的存活期多数仅约3个月，1年存活率仅44％。偶有生长缓慢的肝细胞癌，可生存2—3年甚至更久。大块型较结节型为差。血清胆红素高、白蛋白低的预后更差。肿瘤大小，治疗方法与肿瘤的生物学特性是影响预后的重要因素，根据我们的材料获根治性切除者五年生存率达530%，其中多为小肝癌或大肝癌缩小后切除者，姑息性切除仅125%，药物治疗少见生存5年以上者。早期肝癌体积小，包膜完整、瘤栓少见或无、肿瘤分化好，远处转移少，机体免疫状态较好，这些均是进行手术根治的有利条件。中晚期肝癌虽经多种治疗综合措施，根治机会少，易有远处转移预后较差。

　　当前预后主要取决于能否手术切除和治疗干预的程度。不能切除的肝细胞癌的治疗有了不少进步，存活期有所延长。但肝细胞癌仍是预后较差的恶性肿瘤，突破性进展寄希望于基因治疗。

(一) 肝细胞癌的手术切除：早期手术切除是最有效的治疗方法。有症状的肝细胞癌病人切除后5年存活率低于20％，无症状普查发现的病人可达60％以上。上海现有数例存活已达20余年，对早期小肝癌进行肝叶切除，可望治愈。

　　适应证：首选肝功能代偿、小于5cm的单一肿瘤。只要癌肿局限，尚未超过半肝，未侵犯肝门、膈肌、腹膜和邻近器官，也应尽可能手术。近年来技术的进步和经验的累积，手术切除的适应证已有扩大。只要切除后保留的肝脏可以维持必要的功能，即使已侵犯邻近器官，也可考虑手术，切除原发肿瘤，有利于进行进一步治疗。

　　术式的选择需根据病人全身情况、肝硬变发展程度、肿瘤大小和部位等。一般要求距肿瘤边缘2—5em以外切肝。癌肿局限于一段者，可作肝叶切除；已累及一叶或刚及邻近叶者，可作半肝切除，如已累及半肝，但无肝硬化者，可考虑三叶切除；位于肝边缘区的肿瘤，亦可根据肝硬变的情况选择肝部分切除或局部切除。肝切除中一般至少要保留正常肝组织的30％或硬化肝组织的50％，否则功能不能代偿。肝细胞癌手术切除后仍易复发，即使是小肝细胞癌，5年复发率亦可达40％—60%。须配合全身化学药物治疗。

　　肿瘤对切除后的预后因素包括：肿瘤的大小、数目、包膜有无浸润、门静脉有未被侵袭、生长类型和范围。决定手术切除预后的另一因素是肝功状态，如ChildA级病人单一肿瘤3年存活率为50％、B级30％、C级0％，在失代偿的病人手术病死率很高，存活期又很短。此外，高龄病人易发生术后感染和其它合并症。

　　当前肝细胞癌预后还较差，问题在于；1、虽影像学可检出lcm的癌瘤，外科技术也有很大的发展，但极大部分病人在就诊时已难以切除，迄今肝细胞癌的可切除率还较低。CLD从CH、肝硬化到早期的肝细胞癌常是一个较隐匿的过程，对高危人群的筛检还未全面系统进行。2、能切除的只是小部分病人，却仍有相当高的复发率和再发率(再次原发性)。可由于癌瘤切除后仍继续存在的致癌变因素，或在切除前已有瘤栓播散。应对亚临床复发进行监测。3、肝硬化的代偿肝功能，尤其有明显活动性炎症者罕能生存超过1年。肝细胞癌手术切除显然延长了病人生命，但是否相应的降低了病死率还有待继续观察。

(二)不能切除的肝细胞癌治疗

　　肝细胞癌恶化程度高，发病隐匿，早期诊断率低，70％的病人就诊时已失去手术切除的时机。不能切除的肝细胞癌包括：1、肝功能失代偿，有明显黄疸、腹水、下肢浮肿、凝血酶原低于正常值的50％；2、癌肿分布广泛、或已有远处转移、或有门静脉或肝静脉主干癌栓；3、全身衰竭或合并其它器官严重疾病；4、肿瘤紧靠门静脉主干或下腔静脉在切除技术上有困难。

　　由于近年影像学的进步、局部治疗的开展、综合治疗的应用和肿瘤治疗生物学概念的更新，不能切除肝细胞癌的5年存活率已可达20％以上。不能切除肝细胞癌的手术治疗有：肝动脉结扎、插管、冷冻、激光、微波、术中瘤内无水酒精注射；非手术者可经肝动脉化疗栓塞、放射、化疗、生物学治疗等。阻断肝细胞癌血供的治疗方法是不能切除病例的首选的疗法。

　　（1）化学抗癌药物治疗：常用药物有5-氟脲嘧啶(250--500mg，iv，qod，75g为一疗程)，还有顺铂、噻替哌、丝裂霉素、阿霉素等。化学抗癌药物每易引起胃肠道反应和造血功能抑制，单独应用疗效多不满意。可改进用药方法，如采用肝动脉插管灌注、按细胞动力学原理采用联合或序贯方案治疗、尽量改善全身营养状况等，可能取得较满意的效果。

　　（2）阻断肿瘤血供联合化疗：目前最常用有两种方法可供选择：A、肝动脉结扎联合插管化疗：采用解剖肝门明视插管和美蓝定位，使药物确切灌注至肿瘤区；选用埋入式导管延长了导管使用时间。在不能切除的肝细胞癌，多可使用这一联合治疗。5年存活率可近20％。有近lo％的病人，因治疗后癌肿明显缩小而可手术切除。B、经肝动脉化疗栓塞：是不能切除肝细胞癌的首选非手术疗法。应用最广泛的栓塞剂是碘化油，与阿霉素合用可提高癌瘤内阿霉素的浓度。肝动脉主要供应癌结节中央区，经肝动脉栓塞其周边常有残癌；结合经超声引导下肝内门静脉支化疗栓塞，可控制由门静脉供应的周边区。

　　不能切除的肝细胞癌经缩小后可能切除，5年存活率超过结扎联合化疗。切除标本中仍有残癌，说明二期切除的重要性。

几乎都有栓塞后综合症：间歇性发热、腹痛、恶心呕吐和腹胀，可持续1—2周。15％的病人可误有胆囊动脉栓塞引起胆囊梗死、或一些动脉栓塞引起胰腺炎。这一疗法对严重肝功损害、门静脉主干血栓或肾功衰竭的病人是禁忌的。

　　（3）放射治疗；肝细胞癌对放射不敏感，而邻近器官却易受放射损伤。可采用局部或半肝照射，如能耐受4000rad以上的放射剂量，疗效可望提高。目前可用直线加速器放疗，如与肝动脉化疗联合，3年存活率可达60％，部分病人因癌肿缩小可获二期切除。

　　（4）物理治疗：—196℃液氮冷冻治疗简便、有效、无严重并发症，增加单针和多针冷冻头同时可治疗深部癌肿，对于不能切除的小肝癌，5年存活率可达50％。高功率激光气化癌结节的仪器设施复杂。微波除用于癌肿切除外，亦可用作固化。

　　（5）生物治疗：仅是一种辅助疗法。近年用得较多的有了干扰素、白介素—2、淋巴因子激活杀伤细胞(LAK)等。导向治疗以抗体为载体，是广义的生物学疗法，可试用131I结合铁蛋白抗体或抗人HCC-McAb进行导向。

　　（6）肝移植：主要优点是清除了已检出和未检出的瘤结节、以及所有硬变肝内的癌前病灶，而且移去了病变的肝脏，从而降低了因门脉高压引起的合并症发生率及其病死率；主要的缺点是不易获得供体肝脏、病人须经严格选择、HBV感染病人的早期病死率、以及由于免疫抑制早期肿瘤复发的高危性。自环孢素A(cyclosporineA，CsA)用于抑制免疫排斥后，肝移植的存活率有了明显提高。肝移植与肝癌切除一样，其疗效取决于肿瘤的大小、个数、有无血管和淋巴腺的侵袭。如<5cm的复发率为7％、而较大的为62％；无大血管侵袭的复发率为29％、而有侵袭的为73％；无淋巴腺转移的5年存活率可达60％、而有转移的仅15％。

　　肝移植应选择60岁以下、肿瘤小于3cm、无血管或附近淋巴腺侵袭的病人。肝移植后早期(3个月内)死亡因移植排斥；后期则因癌肿复发。在CsA-皮质激素控制下，复发的肿瘤生长迅速，其体积倍增时间仅26-4-11日。

　　(三)中草药治疗：中草药扶正抗癌适用于晚期肝癌患者和肝功能严重失代偿无法耐受其他治疗者，可起改善机体全身状况，延长生命的作用，亦可配合手术、放疗和化疗以减少不良反应，提高疗效。

(四)基因治疗：分子肿瘤学的一系列进展，揭示细胞癌变的本质是癌基因产物控制下的细胞增殖、分化失调，原癌基因被激活及／或抑癌基因失活，是肿瘤发生、发展的分子基础。因而，可用基因调控手段阻断癌基因表达，从而抑制肿瘤细胞的增殖，甚至逆转其恶性程度。

治愈标准

原发性肝癌的疗效评价标准有以下三种。

1．以肿瘤的体积的变化作为衡量疗效的标准其规定如下。

(1)完全缓解：可见肿瘤消失并持续一月以上。

(2)部分缓解：肿瘤两个最大的相互垂直的直径乘积缩小50％以上并持续一月以上。

(3)稳定：肿瘤两个最大的相互垂直的直径乘积缩小不足50％，增大不超过25％并持续一个月以上。

(4)恶化：肿瘤两个最大的相互垂直的直径乘积增大不超过25％。

2．以甲胎蛋白的含量变化作为衡量疗效的标准。术后AFP降至正常为手术属根治的依据。

3．以治疗后生存期为衡量疗效的标准。治疗后病人生存期的长短反映了治疗的最终效果，所以是最有价值的疗效标准。

病人手术后应配合全身化疗可提高患者术后生存率。化疗主要是阿霉素和顺铂的联合应用，会效果明显一些。防止癌变的发生，宜吃蛋白质类食物，如大豆、豆制品、海产品牛奶等，以保证体内蛋白含量，蛋白有促进肝细胞修复。保持乐观愉快的情绪。长期出现精神紧张、焦虑、烦燥、悲观等情绪，会使大脑皮质兴奋和抑制过程的平衡失调，所以需要保持愉快的心情。生活节制注意休息、劳逸结合，生活有序，保持乐观、积极、向上的生活态度对预防疾病有很大的帮助。做到茶饭有规律，生存起居有常、不过度劳累、心境开朗，养成良好的生活习惯。