小儿腹泻病的症状体征

1消化道症状  腹泻时大便次数增多，量增加，性质改变，大便3次/d以上，甚至10～20天，可呈稀便、糊状便、水样便，或是黏液脓血便。判断腹泻时粪便的性状比次数更重要。如果便次增多而大便成形，不是腹泻。人乳喂养儿每天排便2～4次呈糊状，也不是腹泻。恶心、呕吐是常见的伴发症状，严重者呕吐咖啡样物，其他可有腹痛、腹胀、食欲不振等症状。2全身症状  病情严重者全身症状明显，大多数有发热，体温38～40℃，少数高达40℃以上，可出现面色苍白、烦躁不安，精神萎靡、嗜睡、惊厥、甚至昏迷等表现。随着全身症状加重，可引起神经系统、心、肝、肾功能失调。3水、电解质及酸碱平衡紊乱  主要为脱水及代谢性酸中毒，有时还有低钾血症，低钙血症。4脱水  由于腹泻与呕吐丢失大量的水和电解质，使体内保留水分的能力减低；严重呕吐、禁食、食欲减低或拒食，使食物和液体摄入量均减少；患儿发热、呼吸加快、酸中毒者呼吸加深，使不显性失水增加。根据水、电解质损失的量及性质不同分为3种类型：等渗性脱水(血清钠浓度130～150mmol/L)、低渗性脱水(血清钠浓度＜130mmol/L)、高渗性脱水(血清钠浓度＞150mmol/L)。大多数急性腹泻患儿为等渗性脱水。一般表现为体重减轻，口渴不安，皮肤苍白或苍灰、弹性差，前囟和眼眶凹陷，黏膜干燥，眼泪减少，尿量减少。严重者可导致循环障碍。按脱水程度分为轻、中、重度。脱水的评估(表1)。5代谢性酸中毒  脱水大多有不同程度的代谢性酸中毒，产生原因为：大量的碱性物质随粪便丢失；脱水时肾血流量不足，尿量减少，体内酸性代谢产物不能及时排出；肠道消化和吸收功能不良、摄入热量不足，脂肪氧化增加，代谢不全，致酮体堆积且不能及时被肾脏排出；严重脱水者组织灌溶不足，组织缺氧，乳酸堆积。主要表现为精神萎靡、嗜睡、呼吸深长呈叹息状，口唇樱红，严重者意识不清、新生儿及小婴儿呼吸代偿功能差，呼吸节律改变不明显，主要表现为嗜睡、面色苍白、拒食、衰弱等，应注意早期发现。6低钾血症  腹泻时水样便中钾浓度约在20～50mmol/L。吐泻丢失过多以及摄入不足、钾不能补偿等可导致低血钾发生。其症状多在脱水与酸中毒纠正，尿量增多时出现。(1)脱水、酸中毒纠正时常出现低钾原因：①酸中毒时细胞外液H的进入细胞内，与K交换，故细胞内K下降，而血清钾不降低。脱水时肾功能低下，钾由尿液排出减少。在补液后，尤其是输入不含钾的溶液，血清钾被稀释并随尿排出增多，酸中毒纠正后钾又从细胞外转至细胞内，此时易出现低钾血症。②病程在1周以上时逐渐出现低钾血症。③营养不良者出现较早且较重。在脱水未纠正前，因血液浓缩、酸中毒、尿少等原因，血钾浓度尚可维持正常，此时很少出现低钾血症。而随着脱水和酸中毒逐步纠正和尿量的增多，再加补给钾含量不足从而逐渐出现。(2)低钾血症表现：血清钾低于35mmol/L以下，表现为精神萎靡，肌张力减低，腹胀，肠蠕动减弱或消失，心音低钝。腱反射减弱或消失。严重者昏迷、肠麻痹、呼吸肌麻痹，心率减慢，心律不齐，心尖部收缩期杂音，可危及生命。心电图表现ST段下移，T波压低、平坦、双相、倒置，出现U波，P-R间期和Q-T间期延长。7低钙血症和低镁血症  一般不会出现。腹泻持久，原有佝偻病或营养不良患儿，当酸中毒纠正后，血清结合钙增多，离子钙减少，可出现低血钙症状。表现烦躁，手足搐搦或惊厥。低镁血症一般在低钠、低钾、低钙纠正后出现。原有营养不良、佝偻病更易出现，少数患儿可出现低镁血症，表现为手足震颤，舞蹈病样不随意运动，易受刺激，烦躁不安，严重者可发生惊厥，补充钙剂后症状无改善。8几种常见感染性腹泻的临床表现特点(1)轮状病毒性肠炎(Rotavirus enteritis)：好发于秋冬季，呈散发或小流行，病毒通过粪-口途径以及呼吸道传播。多见于6～24个月的婴幼儿。潜伏期1～3天，常伴发热和上呼吸道感染症状。起病急，病初即有呕吐，然后腹泻,大便呈水样或蛋化汤样，带有少量黏液，无腥臭，每天数次至10余次。常伴脱水和酸中毒。本病为自限性疾病,病程3～8天，少数较长，大便镜检偶见少量白细胞。病程1～3天内大量病毒从大便排出，最长达6天。血清抗体一般3周后上升，病毒较难分离，免疫电镜、ELISA或核酸电泳等均有助于诊断。(2)诺沃克病毒肠炎：多见于较大儿童及成年人，临床表现与轮状病毒肠炎相似。(3)大肠埃希杆菌肠炎(Escherichia coli enteritis)：常发生于5～8月份，病情轻重不一。致病性大肠杆菌肠炎大便呈蛋花汤样，腥臭，有较多的黏液，偶见血丝或黏胨便，常伴有呕吐，多无发热和全身症状。主要表现水、电解质紊乱。病程1～2周。产毒素性大肠埃希杆菌肠炎，起病较急，主要症状为呕吐、腹泻，大便呈水样，无白细胞，常发生明显的水、电解质和酸碱平衡紊乱，病程5～10天。侵袭性大肠杆菌肠炎，起病急，高热，腹泻频繁，大便呈黏胨状，带脓血，常伴恶心、腹痛、里急后重等症状，有时可出现严重中毒症状，甚至休克。临床症状与细菌性痢疾较难区别，需作大便培养鉴别。出血性大肠埃希杆菌肠炎，大便次数增多，开始为**水样便，后转为血水便，有特殊臭味，大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。伴腹痛。可伴发溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜。(4)空肠弯曲菌肠炎(Campylobacter jejuni enteritis)：全年均可发病，多见于夏季。可散发或暴发流行。以6个月～2岁婴幼儿发病率最高，家畜、家禽是主要的感染源，经粪-口途径，动物→人或人→人传播。潜伏期2～11天。起病急，症状与细菌性痢疾相似。发热、呕吐、腹痛、腹泻、大便呈黏液或脓血便，有恶臭味。产毒菌株感染可引起水样便，大便镜检有大量白细胞及数量不等的红细胞，可并发严重的小肠结肠炎、败血症、肺炎、脑膜炎、心内膜炎、心包炎等。(5)耶尔森菌小肠结肠炎：多发生于冬春季节，以婴幼儿多见。潜伏期10天左右。无明显前驱症状。临床症状与年龄有关。5岁以下患儿以腹泻为主要症状，粪便为水样、黏液样、脓样或带血。大便镜检有大量白细胞，多伴腹痛、发热、恶心和呕吐。5岁以上及青少年，以下腹痛、血白细胞增高、血沉加快为主要表现，酷似急性阑尾炎。本病可并发肠系膜淋巴结炎、结节性红斑、反应性关节炎、败血症、心肌炎、急性肝炎、肝脓肿、结膜炎、脑膜炎、尿道炎或急性肾炎等。病程1～3周。(6)鼠伤寒沙门菌肠炎：全年发病，以4～9月发病率最高。多数为2岁以下婴幼儿，易在儿科病房发生流行。经口传播。潜伏期8～24h。主要临床表现为发热、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、“喷射”样腹泻，大便次数可达30次以上，呈**或墨绿色稀便，水样便，黏液便或脓血便。大便镜检可见大量白细胞及不同数量的红细胞，严重者可出现脱水、酸中毒及全身中毒症状，甚至休克，也可引起败血症，脑脊髓膜炎。一般病程2～4周。带菌率高，部分患儿病后排菌2个月以上。(7)金**葡萄球菌肠炎：很少为原发性，多继发于应用大量广谱抗生素后或继发于慢性疾病基础上。起病急，中毒症状重。表现为发热、呕吐、频泻。不同程度脱水、电解质紊乱，严重者发生休克。病初大便为黄绿色，3～4天后多转变为腥臭，海水样便，黏液多。大便镜检有大量脓细胞及革兰阳性菌。大便培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性。(8)假膜性肠炎：多见长期使用抗生素后，由于长期使用抗生素导致肠道菌群紊乱，使难辨梭状芽孢杆菌大量繁殖，产生坏死毒素所致。主要症状为腹泻，大便呈黄稀水样或黏液便，少数带血，有假膜排出(肠管状)，伴有发热、腹胀、腹痛。腹痛常先于腹泻或与腹泻同时出现。常伴显著的低蛋白血症，水、电解质紊乱，全身软弱呈慢性消耗状。轻型患儿一般于停药后5～8天腹泻停止，严重者发生脱水、休克至死亡。如果患儿腹泻发生于停药后，或腹泻出现后持续用抗生素，则病程常迁延。(9)白色念珠菌肠炎(candida alicans enteritis)：多发生于体弱、营养不良小儿，长期滥用广谱抗生素或肾上腺皮质激素者。口腔内常伴有鹅口疮。大便次数增多，色稀黄或发绿，泡沫较多，带黏液有时可见豆腐渣样细块(菌落)，大便在镜下可见真菌孢子和假菌丝，作粪便真菌培养有助于鉴别。9小儿迁延性和慢性腹泻  病因复杂，目前认为包括感染、过敏、先天性消化酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、先天畸形等，其中以感染后腹泻最为常见。对慢性腹泻患儿肠黏膜活体组织检查结果表明，小肠黏膜结构和功能持续损害或正常修复机制受损，是小儿腹泻迁延不愈的重要原因。(1)有急性腹泻史：急性感染性腹泻多为一过性的。但如宿主不能产生正常免疫反应，反复接触感染病原，或因感染严重损伤肠黏液，则急性腹泻可转为慢性腹泻。多数因黏膜持续损伤致腹泻迁延不愈，少数为感染原持续作用。十二指肠、空肠黏膜变薄，肠绒毛萎缩，肠细胞溢出、脱落增加，微绒毛变性，使得上皮细胞更新加速，这可能与肠黏膜表面微生物的黏附有关。由于黏膜再生时间不足，这些新生的上皮细胞类似于隐窝细胞，故功能低下。双糖酶尤其是乳糖酶活性以及刷状缘肽酶活性降低，加上有效吸收面积的减少，引起各种营养物质的消化吸收不良。另外，肠黏膜损伤增加了对病原因子和大分子物质的通透性，使黏膜对外来抗原致敏。(2)营养不良患儿：腹泻时小肠上段所有细菌都显著增多，十二指肠内厌氧菌和酵母菌过度繁殖。由于大量细菌对胆酸的脱结合作用，使游离胆酸浓度大为增高。高浓度游离胆酸有损害小肠细胞的作用，还阻碍脂肪微粒的形成。严重营养不良患儿细胞免疫功能缺陷，分泌型抗体，吞噬细胞功能和补体水平降低，因而增加了对病原及食物蛋白抗原的易感性。总之，持续腹泻易发生营养不良，而营养不良又易使腹泻迁延不愈，两者互为因果，形成恶性循环。

大家应该都知道粪便中是有正常菌群的，而且正常粪便中细菌是极多的，约莫占干重的1/3，其中球菌和杆菌的比例大致为1：10。今天咱们就来说说粪便中的细菌与真菌们。

首先要说的就是肠道菌群失调症，这个是什么意思呢。当患有肠道菌群失调时，粪便中球菌与杆菌比值会变大，常见于长期使用广谱抗生素，免疫抑制剂及慢性消耗性疾病的患者。

大家应该都听说过霍乱弧菌，如果是霍乱弧菌感染，它的粪便也是非常特殊的，呈米泔水样，这个时候我们一般取米泔样粪便生理盐水悬滴检查，可以看到呈鱼群穿梭样运动活泼的弧菌;而且取粪便粘液部分涂片革兰氏染色及稀释石炭酸复红染色后，油镜观察，如果见到革兰氏阴性的红色鱼群样排列，呈逗点状或香蕉样形态的弧菌，就需要及时报告和进行培养与鉴定。

接着要说的就是普通酵母菌，一般常见于夏季已发酵的粪便中。在菌群失调症患者，需与白色假丝酵母菌相区别，则需要见到假菌丝与厚膜孢子才能诊断。说到假丝酵母菌(念珠菌)，它一般在正常粪便中极少见。常常在一些长期使用广谱抗生素、激素、免疫抑制剂和放、化疗之后的患者粪便中可以看到，它呈现卵圆形、薄壁、折光性强、可生芽的酵母样菌，革兰氏染色阳性，可见分支状假菌丝和厚壁孢子。

以上这些就是粪便中的细菌和真菌们。

蘑菇先闻味，新鲜的蘑菇有蘑菇本身的鲜味，而坏点的有一股酸味。

观察坏的是浅灰色的色调和干瘪。看有没有白色的东西附在蘑菇上，如果有就是可能要坏了。具有光滑的质感和明亮的白色，白蘑菇应该是完美无瑕的。

发现霉菌和粘液覆盖了一层薄薄的蘑菇，是坏了。

蘑菇

是由菌丝体和子实体两部分组成，菌丝体是营养器官，子实体是繁殖器官。蘑菇具有多达36000种性别，由成熟的孢子萌发成菌丝。菌丝为多细胞，有横隔，借顶端生长而伸长，白色、细长，绵毛状，逐渐成丝状。菌丝互相缀合形成密集的群体，称为菌丝体。

菌丝体腐生后，浓褐色的培养料变成淡褐色。蘑菇的子实体在成熟时很象一把撑开的小伞。由菌盖、菌柄、菌褶、菌环、假菌根等部分组成。大部分蘑菇可以作为食品和药品，但毒蘑菇会对人造成危害。

鹅口疮与肠道念珠菌病(又称霉菌性肠炎)主要是由白色念珠菌所引起,它的传染来源有两种:(一)外袭性传染源,如母亲患白色念珠菌性阴道炎(又称霉菌性阴道炎),新生儿出生后经数日潜伏期就会发生鹅口疮;又如新生儿室如发生一例鹅日疮,由于新生儿抵抗力低,很容易蔓延而造成鹅口疮的流行。(二)内在性传染源,即人体肠道内存在有少量念珠菌,正常情况下不致病,当口服广谱抗菌素(如金霉素、四环素、土霉素、氯霉素、合霉素等),肠道内的其他细菌(主要是大肠杆菌和肠间链球菌)受到抑制,念珠菌不但不被抑制,而且由于没有其他细菌与它竞争而大量繁殖成为致病菌,引起肠道念珠菌病;此外,当机体抵抗力减低时〔如腹泻、营养紊乱、长期用激素等),肠道内念珠菌也会大量繁殖而致病。 鹅口疮的诊断比较容易。肠道念珠菌病多发生于婴幼儿与营养不良患者,常有久服广谱抗菌素而腹泻迁延不愈的历史,主要表现是发热、衰弱、腹泻,大便多为水样,有少许粘液或有血丝,常同时有鹅口疮或肛门周围糜烂,如大便检查发现较多的酵母样菌可初步诊断为霉菌性肠炎;如大便中找到酵母样菌的假菌丝,则说明有念珠菌对组织的侵入,诊断可以确定。

参考资料：

真菌是细菌的一种吗

随着生活水平的逐渐提高，人们的卫生防病意识也在不断加强。大多数人知道细菌可以导致疾病，并习惯用“有病菌”或“有细菌”来形容一个脏的环境或物品。那么，真菌又是怎么回事，是细菌的一种吗的确，真菌也很微小，也能使人生病，但它和细菌有着本质的区别。

我们知道，植物和动物都是由细胞组成的，细胞内都有细胞核。而微生物中只有真菌具有真正的细胞核和完整的细胞器，故又称真核细胞型微生物；细菌仅有原始核结构，无核膜和核仁，细胞器很少，属于原核细胞型微生物；而病毒则没有细胞结构，属于原生微生物。

真菌在自然界中分布极广，有十万多种，其中能引起人或动物感染的仅占极少部分，约300种。很多真菌对人类是有益的，如面粉发酵，做酱油、醋、酒和霉豆腐等都要用真菌来发酵。工业上许多酶制剂、农业上的饲料发酵都离不开真菌。许多真菌还可食用，如蘑菇、银耳、香菇、木耳等。真菌还是医药事业中的宝贵资源，有的可以用于生产抗生素和维生素以及酶类；有的本身就可以入药用于医治疾病，如中药马勃、茯苓、冬虫夏草等。

真菌还可引起动、植物和人类的多种疾病，在人类主要有三种类型：①真菌感染；②变态反应性疾病；③中毒性疾病。

霉菌

亦称“丝状菌”。属真菌。体呈丝状，丛生，可产生多种形式的孢子。多腐生。种类很多，常见的有根霉、毛霉、曲霉和青霉等。霉菌可用以生产工业原料(柠檬酸、甲烯琥珀酸等)，进行食品加工(酿造酱油等)，制造抗菌素(如青霉素、灰黄霉素)和生产农药(如“920”、白僵菌)等。但也能引起工业原料和产品以及农林产品发霉变质。另有一小部分霉菌可引起人与动植物的病害，如头癣、脚癣及番薯腐烂病等。

酵母菌

属真菌。体呈圆形、卵形或椭圆形，内有细胞核、液泡和颗粒体物质。通常以出芽繁殖；有的能进行二等分分裂；有的种类能产生子囊孢子。广泛分布于自然界，尤其在葡萄及其他各种果品和蔬菜上更多。是重要的发酵素，能分解碳水化合物产生酒精和二氧化碳等。生产上常用的有面包酵母、饲料酵母、酒精酵母和葡萄酒酵母等。有些能合成纤维素供医药使用，也有用于石油发酵的。

啤酒酵母（Saccharomyces）

属酵母菌属。细胞呈圆形、卵形或椭圆形。以出芽繁殖，能形成子囊孢子。在发酵工业上，可用来发酵生产酒精或药用酵母，也可通过菌体的综合利用提取凝血质、麦角固醇、卵磷脂、辅酶甲与细胞色素丙等产品。

红曲霉素（Monascuspurpureus）属于囊菌纲，曲霉科。菌丝体紫红色。无性生殖时，茵丝分枝顶端形成单独的或一小串球形或梨形的分生抱子。有性生殖时，产生球形、橙红色的闭囊果，内生含有八个子囊孢子的子囊。红曲霉可制红曲、酿制红乳腐和生产糖化酶等。

假丝酵母（Candida）

一属能形成假菌丝、不产生子囊孢子的酵母。不少的假丝酵母能利用正烷烃为碳源进行石油发酵脱蜡，并产生有价值的产品。其中氧化正烷烃能力较强的假丝酵母多是解脂假丝酵母（Clipolytica）或热带假丝酵母（Ctropicalis）。有些种类可用作饲料酵母；个别种类能引起人或动物的疾病。

白色念珠菌（Candidaalbicans）

或亦称“白色假丝酵母”。一种呈椭圆形、行出芽繁殖的假丝酵母。通常存在于正常人的口腔、肠道、上呼吸道等处，能引起鹅口疮等口腔疾病或其他疾病。

黄曲霉（Aspergillusflavus）

半知菌类，黄曲霉群的一种常见腐生真菌。多见于发霉的粮食、粮食制品或其他霉腐的有机物上。菌落生长较快，结构疏松，表面黄绿色，背面无色或略呈褐色。菌体由许多复杂的分枝菌丝构成。营养菌丝具有分隔；气生菌丝的一部分形成长而粗糙的分生孢子梗，梗的顶端产生烧瓶形或近球形的顶囊，囊的表面产生许多小梗(一般为双层)，小梗上着生成串的表面粗糙的球形分生孢子。分生孢子梗、顶囊、小梗和分生孢于合成孢子穗。可用于生产淀粉酶、蛋白酶和磷酸二酯酶等，也是酿造工业中的常见菌种。近年来，发现其中某些菌株会产生引起人、畜肝脏致癌的黄曲霉毒素。早在六世纪时，《齐民要术》中就有用“黄衣”、“黄蒸”两种麦曲来制酱的记载，这两种**的麦曲，主要由黄曲霉一类微生物产生的大量孢子和蛋白酶、淀粉酶所组成。

白地霉（Geotrichumcandidum）

属真菌。菌落平面扩散，组织轻软，乳白色。菌丝生长到一定阶段时，断裂成圆柱状的裂生抱子。菌体生长最适宜的温度为28℃。常见于牛奶和各种乳制品(如酸牛奶和乳酪)中；在泡菜和酱上，也常有白地霉。可用来制造核苦酸、酵母片等。

抗生菌

亦称“拮(颉)抗菌”。能抑制别种微生物的生长发育，甚至杀死别种微生物的一些微生物。其中有的能产生抗菌素，主要是放线菌及若干真菌和细菌等。如链霉菌产生链霉素，青霉菌产生青霉素，多粘芽抱杆菌产生多粘菌素等。

假菌丝

某些酵母如假丝酵母经出芽繁殖后，子细胞结成长链，并有分枝，称为假菌丝。细胞间连接处较为狭窄，如藕节状，一般没有隔膜。

抗菌素

亦称“抗生素”。主要指微生物所产生的能抑制或杀死其他微生物的化学物质，如青霉素、链霉素、金霉素、春雷霉累、庆大霉素等。从某些高等植物和动物组织中也可提得抗菌素。有些抗菌素，如氯霉素和环丝氨酸，目前主要用化学合成方法进行生产。改变抗菌素的化学结构，可以获得性能较好的新抗菌素，如半合成的新型青霉素。在医学上，广泛地应用抗菌素以治疗许多微生物感染性疾病和某些癌症等。在畜牧兽医学方面，不仅用来防治某些传染病，有些抗菌素还可用以促进家禽、家畜的生长。在农林业方面，可用以防治植物的微生物性病害。在食品工业上，则可用作某些食品的保存剂。

病原性真菌

真菌（Fungus）在生物学分类上属于藻菌植物中真菌超纲，具真核细胞型的微生物，它们在自然界分布广泛，绝大多数对人有利，如酿酒 、制酱，发酵饲料，农田增肥，制造抗生素，生长蘑茹，食品加工及提供中草药药源（如灵芝、茯苓、冬虫夏草等，都是真菌的产物或本身或利用真菌的作用所制备的）。对人类致病的真菌分浅部真菌和深部真菌，前者侵犯皮肤、毛发、指甲，为慢性，对治疗有顽固性，但影响身体较小，后者可侵犯全身内脏，严重的可引起死亡。此外有些真菌寄生于粮食、饲料、食品中，能产生毒素引起中毒性真菌病。

第一节 病原性真菌概述

一、生物学性状

（一）形态结构

真菌形态分单细胞和多细胞两类；单细胞真菌主要为酵母和类酵母菌（如隐球菌、念珠菌）呈圆形或椭圆形。多细胞真菌由菌丝和孢子组成，菌丝分枝交织成团形成菌丝体（Mycelium），并长有各种孢子，这类真菌即一般称为霉菌（Mold)。

真菌细胞结构比细菌复杂，细胞壁缺乏构成细菌胞壁的肽聚糖，其坚韧性，主要依赖于多聚N-乙酰基葡萄糖构成的甲壳质(Chitin)。并含葡聚糖，甘露聚糖及蛋白质，某些酵母菌还含类脂体。细胞内有较为典型的核结构和细胞器。

（二）培养特性

真菌能分泌酶使有机物降解成可溶性营养成分，吸收至细胞内进行新陈代谢。大多数真菌营养要求不高，在沙保氏培养基 (Sabouraud's smedium 含4%葡萄糖 10%蛋白胨 pH40～60 )，22～28℃生长良好。大多于1～2周出现典型菌落。真菌菌落一般有三种类型。

1．酵母型菌落，为单细胞真菌的菌落，形态与一般细菌菌落相似，以出芽形式繁殖，如新型隐珠菌。

2．类酵母型菌落，外观似酵母菌落，但可见伸入培养基中的假菌丝，它是由伸长的芽生孢子形成，如白色念珠菌。

3．丝状菌落，为多细胞真菌的菌落，由许多菌丝体组成。菌丝多数有隔分成多个细胞称有隔菌丝，有的菌丝无隔，称无隔菌丝。部分菌丝伸入培养基中吸收营养和水分，称营养菌丝；另一部分菌丝向空间生长称气中菌丝，能产生孢子的气中菌丝称生殖菌丝。有些真菌的气中菌丝形状特殊，呈球拍状、螺旋状、鹿角状等是各种皮肤丝状菌鉴别的依据之一。丝状菌落呈棉絮状、绒球状、粉末状或石膏粉样，在下面和背面可显示各称不同色素。

有些真菌在不同寄生环境和培养条件下出现两种形态，称二相性真菌，即在机体内或含血培养中37℃孵育，呈现酵母型菌落，而在沙保氏培养基上室温孵育，则形成丝状菌落。如荚膜组织胞浆菌、皮炎芽生菌等。

病原性真菌大多以出芽，分枝和断裂或形成无性孢子等无性生殖方式进行繁殖。近年发现不少病原性真菌除无性生殖外，具有性生殖阶段，如孢子丝菌，皮炎芽生菌，荚膜组织胞浆菌、石膏样小孢子菌等。孢子含有性孢子和无性孢子两类。有性孢子是通过不同细胞配合（质配或核配）后生长发育形态的。可分为卵孢子（oospore）、子囊孢子(Ascospore)、接合孢子(Zygospore)、担子孢子(Basidiospoe)。无性孢子是病原性真菌传播和延续后代的主要方式，无性孢子分叶状孢子和分生孢子二个类别，叶状孢子系从菌丝细胞直接形成的孢子，如芽生孢子(Blastosporne)、厚膜孢子(Chlamydospore)、及关节孢子(Arthrospore)。分生孢子由生殖菌丝末端分裂收缩而成，如大分生孢子(Marcroconidia)、小分生孢子(Microconidia)及孢子囊孢子(Sporagiospore)不同真菌产生不同形态的孢忆是鉴定真菌的依据之一。

（三）变异

真菌易发生变异，在人工培养基中多次传代或孵育过久，可出现形态结构，菌落性状，色素及毒力等改变，用不同的培养基或不同温度培养真菌，其性状都有改变。

（四）抵抗力

真菌对干燥、阳光、紫外线及一般化学消毒剂有耐受力，但充分暴露于阳光，紫外线及干燥情况下大多数真菌可被杀死，且对25%碘酒，10%福尔马林都敏感，一般可用福尔马林薰蒸被真菌感染的房间。对热敏感，一般60℃1小时可杀死真菌菌丝和孢子。

二、致病性与免疫性

（一）致病性

真菌引起的疾病大致包括

1真菌性感染 主要是外源性感染，浅部真菌有亲嗜表皮角质特性，侵犯皮肤、指甲及须发等组织，顽强繁殖，发生机械刺激损害，同时产生酶及酸等代谢产物，引起炎症反应和细胞病变。溶部真菌，可侵犯皮下，内脏及脑膜等处，引起慢性肉芽肿及坏死。

2．条件性真菌感染 主要是内源性感染（如白色念珠菌），亦有外源性感染（如曲霉菌），此类感染与机体抵抗力，免疫力降低及菌落失调有关，常发生于长期应用抗生素、激素、免疫抑制剂、化疗和放疗的患者。

3．过敏性真菌病 系在各种过敏性或变态反性疾病中，由真菌性过敏原（如孢子抗原）引起过敏症，如哮喘，变态反应性肺泡炎和癣菌疹等。

4．真菌毒素中毒症（Mycotoxicosis）真菌毒素已发现100多种，可侵害肝、肾、脑、中枢神经系统及造血组织。如黄曲霉素可引起肝脏变性，肝细胞坏死及肝硬化，并致肝癌。实验证明，用含0045PPM黄曲霉素饲料连续喂养小白鼠，豚鼠、家兔等可诱生肝癌，桔青霉素可损害肾小管，肾小球发生急性或慢性肾病。黄绿青霉素引起中枢神经损害，包括神经组织变性，出血或功能障碍等。某些镰刀菌素和黑葡萄穗素主要引起造血系统损害，发生造血组织坏死或造血机能障碍，引起白细胞减少症等。

（二）免疫性

1．非特异性免疫 人类对真菌感染有天然免疫力。包括皮肤分泌短链脂肪酸和乳酸的抗真菌作用，血液中转铁蛋白（Transferrin）扩散至皮肤角质层的抑真菌作用；中性粒细胞和单核巨噬细胞的吞噬作用，以及正常菌群的拮抗作用。且许多真菌病受生理状态影响，如婴儿对念珠菌病易感，学龄前儿童易患头癣。

2．特异性免疫 真菌感染中细胞免疫是机体排菌杀菌及复原的关键，T细胞分泌的淋巴因子对加速表皮角化和皮屑形成，随皮屑脱落，将真菌排除；以T细胞为主导的迟发型变态反应引起免疫病理损伤能局限和消灭真菌，以终止感染；一般DTH反应强度与体内菌量呈反比，如DTH阴性则菌量增加，病情严重，而经治疗又转阳性，说明治疗见效，预后良好。体液免疫对部分真菌感染有一定保护作用，如特异性抗体可阻止真菌转为菌丝相以提高吞噬细胞的吞噬率；抗白色念珠菌抗体与菌表面甘露醇蛋白质复合物结合，阻止本菌粘附宿主细胞；全身性白色念珠菌感染，尽管其迟发型变态反应阳性，或通过被动转移致敏淋巴细胞，还必须同时输入特异抗体才起保护作用。而DTH阴性者即使有抗体，不能引起保护作用，表明抗体须在具有良好的细胞免疫基础的机体内才发生保护作用。

三、微生物学诊断

（一）直接检查

是最简单而重要方法，浅部感染真菌的病变标本如毛发、皮屑、甲屑置玻片上，滴加10%KOH，覆盖玻片微热熔化角质层，再将玻片压紧，用吸水纸吸去周围多余碱液，在显微镜下观察，见皮屑甲屑中有菌丝，或毛发内部或外部有成串孢子，即可初步诊断为癣菌感染，但不能确定菌种。深部感染真菌标本如痰，脑脊液亦可做涂片用革兰氏染色（白色念珠菌）或愚汁负染色（隐球菌）观察形态特征。

（二）培养检查

本法可确定菌种，辅助直接检查不足，通常用沙保氏培养基（22～28℃），深部真菌可用血琼脂或脑心葡萄糖血琼脂37℃培养，或根据不同菌种运用不同培养基，如孢子丝菌可用胱氨酸血液葡萄糖琼脂，必要时运用鉴别培养基和生化反应，同化试验等进行鉴定。

（三）免疫学试验

近年来有许多方法用于检测深部感染真菌的抗体，作辅助诊断荚膜组织胞浆菌、念珠菌、曲霉菌。但系统性感染患者常因免疫功能降低不出现抗体；而且许多真菌间抗原性有交叉反应；有的产生抗体后维护时间较长，正常人群中有一定比例的阳性率，则必须结合临床情况分析结果才能作出恰当的诊断。

由于上述检测抗体受到许多因素的限制，及深部真菌感染时，早期培养阳性率甚低，晚期则多于失去治疗时机，因此用免疫学方法从血清或其他部位检测真菌抗原，对早期诊断具有重要意义。如乳胶凝集法检测新型隐球菌病患者的荚膜多糖抗原，ELISA法检测白色念珠菌感染者的甘露聚糖抗原及免疫荧光法检测孢子丝菌病患者的可溶性抗原等，均为早期，快速、特异的诊断方法。

（四）动物试验

其些真菌对实验动物有致病性，如皮炎芽生菌，球孢子菌可在小白鼠，豚鼠体内生长，白色念珠接种家兔小白鼠可发生肾脏脓肿致死。

四、防治原则

真菌感染尚无特异预防，主要注意公共卫生和个人卫生，碘化物治疗孢子丝菌病、毛霉菌病有一定疗效。制霉素、灰黄霉素、克霉唑（三苯甲霉唑）等外用或内服过癣症和白色念珠菌病等有较好疗效。近年服道5-氟胞嘧啶（5-FC）治疗单细胞真菌感染疗效显著。二性霉素B可用于深部全身真菌感染。

浅部真菌

浅部真菌主要为皮肤丝状菌（Dermatophytes），侵犯皮肤、毛发、指甲等角化组织引起癣症，又称癣菌(Ringworm)，分为三属，共37个种。（表20-1）

癣症病灶可见有隔菌丝和关节孢子，菌丝深入角化组织内生成营养菌丝体，纵横交织成网状，孢子可排列成链状或零散分布，在病发上可见孢子在毛干外排成厚鞘（毛外型感染）或毛干内排列成串（毛内型感染）。在沙保氏培养基孵育1～3周，可生成丝状型菌落，产生各种孢子和菌丝。根据菌落形态与色泽，菌丝的构造与形态，大分生孢子的形态和小分生孢子的有无及排列形式等，可作为鉴别种属的重要依据（见表20-2、图20-1）。

表20-1 癣菌的种类及侵犯部位

属 名

种数

侵犯部位

皮肤

指甲

毛皮

毛癣菌属（Trichophyfon）

表皮癣菌属（Epidermophyfon）

小孢子癣菌属（Microsporum）

21

1

15

+

+

+

+

+

-

+

-

+

表20-2 癣菌的培养特征

属名

肉眼菌落外观

镜检培养的真菌

性 状

颜 色

大分子孢子

小分子孢子

厚膜孢子

菌丝特殊形态

毛癣菌

绒絮状粉粒状或蜡样

灰白、淡红、红、紫、黄、橙、棕

细长棒状，壁较薄，数目少或无

丛生呈葡萄状、梨状、棒状，较常见

有时可见

螺旋状、球拍状、结节状、鹿角状

表皮癣菌

绒絮状

粉粒状

黄绿色

卵形或粗棒状壁较薄，数目多

无

数目较多

球拍状

小孢子癣菌

绒絮状粉粒状石膏样

灰白、橘红、棕黄

纺锤状，壁较厚，数目多或少不一定

卵形或棒状，不呈葡萄状，不常见

比较常见

结节状、梳状、球拍状

癣菌主要由孢子散播传染，常由于接触患癣的人或动物（狗、猫、牛、马等）及染菌物体而感染。在临床上同一种癣症可由数种不同癣菌引起，而同一种癣菌因侵害部位不同，又可引起不同的癣症。（见表20-3）

表20-3 癣菌与癣病的关系

病名

癣 菌

发癣

铁锈色毛癣菌，堇色毛癣菌，断发毛癣菌，石膏样毛癣功菌，奥杜盘氏小孢子癣菌

须癣

红色毛癣菌，堇色毛癣菌，须毛癣菌，狗小孢子癣菌

体癣

红色毛癣菌，铁锈色毛癣菌，堇色毛癣菌小孢子癣菌属

股癣

絮状表皮癣菌，红色毛癣菌，须毛癣菌，狗小孢子癣菌

脚癣

絮状表皮癣菌、红色毛癣菌、须毛癣菌

黄癣

许兰氏毛癣菌，堇色毛癣菌，石膏样小孢子癣菌

甲癣

絮状表皮癣菌，红色毛癣菌（白色念珠菌）

叠癣

同心性毛癣菌

我国头癣的病原菌：农村主要是许兰氏毛癣菌、断发毛癣菌等；城市为堇色毛癣菌，铁锈色癣菌等。手足癣、体癣股癣及甲癣的病原菌以红色毛癣菌最常见，其次为石膏样小孢子菌、絮状表皮癣菌等。

此外如足癣抓破时，癣菌成份入血，可传至其他部位（如上肢），引起变态反应，在皮肤上呈现丘疹水泡。在病损处找不到癣菌，称癣菌疹，是一种变态反应疾病。

癣病患者可出现迟发型变态反应，用毛癣菌素（Trichphytin）作皮肤试验，出现阳性。

溶部真菌

溶部真菌是侵犯皮下组织和内脏，引起全身性感染s的真菌，包括下列四大类（表20-4）。其中3类为致病性真菌，能感染正常人，有地域性；孢子丝菌在我国先后有数例报告，球孢子菌和荚膜组织胞浆菌国内个别病例报告都为归国华侨。1、2、4类为条件致病性真菌，常感染免疫功能低下，菌群失调等特殊状态患者，近年来因广谱抗生素、激素及免疫抑制剂大量应用，本类真菌感染有所增多。且临床上恶性肿瘤、糖尿病、血液病、严重营养不良，大面积烧伤及器官移植等也常继发条件致病性真菌感染。因此已成为医学实践中一个重要问题。

表20-4 侵害人体深部真菌的种类及侵害部位

侵害人体部位

菌类 菌属 菌种名称 肺

肝

脾

肠

心

脑膜 淋巴结 骨

口鼻粘膜 阴道

皮肤

指甲

1．类酵母菌

念珠菌属

（1）白色念珠菌

(Monilia albicans)

+ + + + + + + +

2．酵母菌类

隐球菌属

（2）新型隐球菌

(Cryptococcus neoformans)

+ + + + +

3．二相真菌

球孢子菌属 （3）厌酷球孢子菌

(Coccidioides immitis)

+ + + +

组织胞浆菌属 （4）荚膜组织胞浆菌

(Histoplasma capsulatum)

+ + + + + +

+ + +

孢子丝菌属 （5）申克氏孢子丝菌

(Sporotrichum schenckii)

+

+ +

芽生菌属 （6）皮炎芽生菌

(Blastomyces dermatitidis)

+ + + + + + + +

地丝菌属 （7）白色地丝菌

(Geotrichum candidum)

+ + +

4．霉菌类

（丝状菌）

曲霉菌属 （8）烟色曲霉菌

(Aspergillus fumigatus)

+ + + + +

毛霉菌属 （9）丛生毛霉菌

(Mucor corymbifer)

+ +

青霉菌属 （10）某些青霉菌

(Penicillium,sp)

+

一、白色念珠菌

白色念珠菌（Monilia albican 或 canidia Albicans）通常存在于正常人口腔，上呼吸道，肠道及阴道，一般在正常机体中数量少，不引起疾病，当机体免疫功能或一般防御力下降或正常菌群相互制约作用失调，则本菌大量繁殖并改变生长形式（芽生菌丝相）侵入细胞引起疾病。

本菌细胞呈卵圆形，很象酵母菌，比葡萄球菌大5～6倍，革兰氏染色阳性，但着色不均匀。在病灶材料中常见菌细胞出芽生成假菌丝，假菌丝长短不一，并不分枝，假菌丝收缩断裂又成为芽生的菌细胞（图20-3）。

图20-3 白色念珠菌患者痰液直接涂片革兰氏染色

本菌在血琼脂或沙保氏琼脂上，37℃或室温孵育2～3日后，生成灰白乳酪样菌落，涂片镜检，可看到表层为卵圆形芽生细胞，底层有较多假菌丝。若接种于4%玉蜀黍琼脂上，室温孵育3～5日可见假菌丝，芽生孢子，厚膜孢子（图20-4）。

图20-4 白色念珠菌

白色念珠菌可侵犯人体许多部位，可引起：1皮肤念珠菌病，好发于皮肤皱褶处（腑窝、腹股沟，乳房下，肛门周围及甲沟，指间），皮肤潮红、潮湿、发亮，有时盖上一层白色或呈破裂状物，病变周围有小水泡。2粘膜念珠菌病，以鹅口疮、口角炎、阴道炎最多见，在粘膜表面盖有凝乳大小不等的白色薄膜，剥除后，留下潮红基底，并产生裂隙及浅表溃疡。3内脏及中枢神经念珠菌病，可由粘膜皮肤等处病菌播散引起，有肺炎、肠胃炎、心内膜炎、脑膜炎、脑炎等，偶而也可发生败血症。

采取检材直接检查可见卵园形细胞，有芽生孢子和假菌丝，接种沙保氏基可长出类酵母型菌落。与其他念珠菌鉴别有1王蜀黍或米粉培养基上可产生厚膜孢子（图20-4），2在动物血清或人血清中37℃1-3小时形成芽管。3发酵葡萄糖麦芽糖产酸不产气，不发酵乳糖，4静脉接种家兔或小白鼠致死，在肾皮质上许多小脓疡。

念珠菌病预防主要是个人清洁，合理使用抗生素、激素，增强机体免疫功能。治疗浅表感染可擦龙胆紫，雷琐辛或制霉素，二性霉素B或咪唑药物局部应用，全身性感染可滴注二性霉素B，口服5-氟胞嘧啶，克霉唑，及大蒜素静脉滴注等。

二、新型隐球菌

新型隐球菌（Cuyitococcus Neofonmans ）又名溶组织酵母菌(Torula Histolytica ) ，是土壤，鸽类，牛乳、水果等的腐生菌，也可存在人口腔中，可侵犯人和动物，一般为外源性感染，但也可能为内源性感染，对人类而言 ，它通常是条件致病菌。

本菌在组织液或培养物中呈较大球形，直径可达5-20um，菌体周围有肥厚的荚膜，折光性强，一般染料不易着色难以发现，称隐球菌，用墨汁阴性显影法镜检 ，可见到透明荚膜包裹着菌细胞，菌细胞常有出芽，但不生成假菌丝。

在沙保氏琼脂及血琼脂培养基上，于25及37℃不能生长，而非病原性隐球菌在37℃不能繁殖。培养数日后生成酵母型菌落，初呈白色，1周后转淡黄或棕黄、湿润粘稠，状似胶汁。本菌能分解尿素，以此与酵母菌和念珠菌鉴别。

本菌大多由呼吸道转入，在肺部引起轻度炎症，或隐性传染。亦可由破损皮肤及肠道传入。当机体免疫功能下降时可向全身播散，主要侵犯中枢神经系统，发生脑膜炎、脑炎、脑肉芽肿等，此外可侵入骨骼、肌肉、淋巴结、皮肤粘膜引起慢性炎症和脓肿。

实验检查从脑脊液中可见圆形厚壁并围以厚荚膜的酵母样细胞。在沙保氏培养基上形成棕**粘液样菌落。脑内或腹腔注射小白鼠可导致死亡。用血清学方法检出隐球菌荚膜多糖抗原，对该病诊断可提供重要帮助，在已确诊的隐球菌脑膜炎患者，94%CSF和70%血清标本中可检出该菌抗原。

预防本菌感染，除应增强机体免疫力外，避免创口感染土壤及鸟粪等。治疗药物可用碘化钾或碘化钠，大蒜精、二性霉素B，亦可二性霉素B与5-氟胞嘧啶联合应用，慢性肺损害或骨病损则可辅以外科切除。

三、曲霉菌

曲霉菌（Aspergillus）在自然界分布广泛很广，为条件致病性真菌，常由许多因素降低机体免疫力时，继发传染引起疾病，最常见的有烟曲霉菌 (Afumigatus)、黑曲霉菌 (Aniger) ，黄曲霉菌 (Aflavus) 等。本菌生长迅速，形成丝状菌落，开始为白色，随孢子的产生呈绿色或暗红色，镜检见分生孢子柄顶端有包囊 (Vesicle) ，在包囊表面有带着成串孢子的擎丝。

曲霉菌病原发的常局限于耳、眼睛与肺部，继发的见于肿瘤、结核等病人。成年男性多见，特别在灰尘环境中工作者及家禽饲养员等。最多见的肺曲霉菌病主要表现为慢性气喘，局限性浸润性损害，或形成肉芽肿样的真菌球(Fungus Ball))。此外皮肤，外耳道，鼻窦、眼眶及骨和脑膜等，也可发生炎症性肉芽肿，伴有组织坏死与脓肿，在病变组织中可找到有隔菌丝，长短不一呈杆状，有分枝。并有园形小孢子散在或堆积成团。

诊断可取病人痰、体液或组织用KOH处理制成片子镜检找菌丝和孢子，或培养鉴定。

治疗局部曲霉菌病可用龙胆紫溶液，碘化钾、制霉素等；过敏性肺曲霉菌病可用皮质类固醇，全身性的用二性霉素-B和-5-氟胞嘧啶。曲霉菌肉芽肿瘤可作外科手术疗法。

四、毛霉菌

由毛霉菌（mucor） 引起的疾病，主要菌种为丝生毛霉菌 (Mcorymbifer) 可侵犯血管壁，引起血栓，组织坏死。多继发于糖尿病或其他慢性消耗病，病程急性；症状严重者可以致死。依据临床表现分 1脑型毛霉菌病系毛霉菌从鼻腔，付鼻窦沿小血管到达脑部，引成血栓及坏死。 2肺毛霉菌病主要表现为支气管肺炎，亦有肺梗塞及血栓形成。3胃肠道毛霉菌病，多见于回肠末端、盲肠及结肠、食道及胃亦可累及。