临床执业助理医师辅导精华：结核性腹膜炎

结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。在我国，本病患病率虽比解放初期有明显减少，但仍不少见。本病可见于任何年龄，以中青年最多见，女性较多见，男女之比约为l:2。

　本病由结核分枝杆菌感染腹膜引起，主要继发于肺结核或体内其他部位结核病，本病患者中相当一部分可同时发现结核原发病灶。结核分枝杆菌感染腹膜的途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，肠系膜淋巴结结核、输卵管结核、肠结核等为常见的原发病灶。少数病例由血行播散引起，常可发现活动性肺结核(原发感染或粟粒性肺结核)、关节、骨、睾丸结核，并可伴结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎等。

　根据病理解剖特点，可分为渗出、粘连、干酪三型，以前两型为多见。在本病发展的过程中，上述两种或三种类型的病变可并存，称为混合型。

　一、临床表现

　结核性腹膜炎的临床表现因病理类型及机体反应性的不同而异。一般起病缓慢，早期症状较轻；少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主要表现；有时起病隐袭，无明显症状，仅从和本病无关的腹部疾病在手术进入腹腔时，才被意外发现。

　1症状

　11 发热：热型以低热与中等热为最多，约1/3患者有弛张热，少数可呈稽留热。高热伴有明显毒血症者，主要见于渗出型、干酪型，或见于伴有粟粒型肺结核、干酪样肺炎等严重结核病的患者。后期有营养不良，表现为消瘦、浮肿、贫血、舌炎、口角炎等。

　12 腹痛：早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛或钝痛，也可始终没有腹痛。疼痛多位于脐周、下腹，有时在全腹。腹痛除由腹膜炎本身引起外，常和伴有的活动性肠结核、肠系膜淋巴结结核或盆腔结核有关。当并发不完全性肠梗阻时，有阵发性绞痛。偶可表现为急腹症，系因肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核的干酪样坏死病灶溃破引起，也可由肠结核急性穿孔所致。

　13 腹泻：一般每日2～4次，粪便多呈糊样。腹泻有多种原因，除腹膜炎所致的肠功能紊乱外，可能由伴有的溃疡型肠结核或干酪样坏死病变引起的肠管内瘘等引起。有时腹泻与便秘交替出现，可能是神经反射导致肠功能失调所致。

　14 腹胀、腹水：患者常有腹胀感，可由结核病毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱引起，不一定有腹水。结核性腹膜炎的腹水以少量至中量多见，少量腹水在临床检查中不易察出，因此必须认真检查。

　15 腹部肿块：多见于粘连型或干酪型，常位于脐周，也可见于其他部位。肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成，其大小不一，边缘不整，表面不平,有时呈结节感，活动度小。

　2体征：腹部触诊呈腹壁柔韧感，有时称为揉面感，主要由于腹膜遭受轻度刺激或有慢性炎症的表现，是结核性腹膜炎的常见体征；腹部压痛一般轻微；少数压痛严重，且有反跳痛，常见于干酪型结核性腹膜炎。

　3并发症：以肠梗阻为常见，多发生在粘连型。肠瘘一般多见于干酪型，往往同时有腹腔脓肿形成。

　二、医技检查：

　1血常规以及红细胞沉降率（血沉）：患者有轻度至中度贫血，白细胞计数多正常，有腹腔结核病灶急性扩散或在干酪型患者，白细胞计数可增高。病变活动时血沉增快，病变趋于静止时逐渐正常。

　2结核菌素(PPD)试验：PPD试验呈强阳性有助本病诊断，但阴性不能排除本病。

　3腹水检查：对鉴别腹水性质有重要价值。腹水常为草**渗出液，静置后有自然凝固块，少数为淡血色，偶见乳糜性，比重一般超过l018，蛋白质含量在30g/L。白细胞计数在500×106/L以上，以淋巴细胞和单核细胞为主。但有时因低白蛋白血症，或在合并肝硬化的患者，腹水性质可接近漏出液，必须结合全面资料进行分析。为判断腹水的性质可增加腹水检查项目。如果腹水葡萄糖＜34mmol/L、pH＜735，提示细菌感染；腹水腺苷脱氨酶活性增高时，可能是结核性腹膜炎。本病的腹水普通细菌培养结果应为阴性，结核分枝杆菌培养的阳性率很低，腹水动物接种阳性率则可达50%以上，但费时较长。腹水细胞学检查目的是排除癌性腹水，宜作为常规检查。

　4腹部B型：超声检查少量腹水需靠B型超声检查发现，并可提示穿刺抽腹水的准确位置。对腹部包块性质鉴别有一定帮助。

　5X线检查：腹部X线平片检查有时可见到钙化影，提示钙化的肠系膜淋巴结结核。胃肠X线钡餐检查可发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块等征象，对本病诊断有辅助价值。

　6腹腔镜检查：对诊断有困难者具确诊价值。适用于有游离腹水的患者，可窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，呈混浊粗糙。活组织检查有确诊价值。腹膜粘连是腹腔镜检查的禁忌证。

　三、诊断依据

　1多数发病缓慢。有发热、消瘦、盗汗、腹泻、腹胀、腹痛、食欲不振，有时腹泻与便秘交替。常有肺结核病史。

　2腹壁有典型的柔韧感及压痛。部分患者有少或中量渗出性腹水，多不伴有移动性浊音。部分患者可触及大小不一、边缘不整、表面不平的肿块，压痛明显。

　3腹水为渗出性，少数呈混浊状或血性，偶见乳糜样。腹水检查无瘤细胞。结核杆菌聚合酶链反应阳性。

　4血沉增快。结核菌素(PPD)皮肤试验阳性。

　5CT检查可见有高密度腹水影。腹腔内不规则软组织肿块。肠系膜淋巴结肿大或伴钙化。网膜或系膜增厚呈星芒状或大饼状。但以上表现缺乏特异性，某些腹腔良性或恶性肿瘤亦有类似表现。

　具备以上的第1、2及3的典型临床表现，或临床表现虽不典型但3、4及4项阳性，且可除外腹膜腔内肿瘤或转移癌，并经严格的抗痨治疗效果明显者可临床诊断。腹膜组织经病理学检查证实者可确诊。

　四、容易误诊的疾病

　1腹腔恶性肿瘤包括腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等：临床不时会见到肿瘤原发灶相当隐蔽而已有广泛腹膜转移的病例，此时与结核性腹水鉴别有相当困难。腹水细胞学检查如果方法得当，阳性率相当高且假阳性少，如腹水找到癌细胞，腹膜转移癌可确诊。可同时通过B超、CT、内镜等检查寻找原发癌灶(一般以肝、胰、胃肠道及卵巢癌肿常见)。原发性肝癌或肝转移癌、恶性淋巴瘤在未有腹膜转移时，腹水细胞学检查为阴性，此时主要靠B超、CT等检查寻找原发灶。对腹水细胞学检查未找到癌细胞而结核性腹膜炎与腹腔肿瘤鉴别有困难者，腹腔镜检查多可明确诊断。必要时可行诊断性抗结核治疗。

　2肝硬化腹水合并结核性腹膜炎：因结核性腹膜炎的临床表现不典型且腹水可接近漏出液，则容易漏诊或不易与原发性细菌性腹膜炎鉴别。如患者腹水以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，特别是有结核病史、接触史或伴其他器官结核病灶，应注意肝硬化合并结核性腹膜炎的可能，必要时行腹腔镜检查。

　3其他疾病引起的腹水：如结缔组织病、Meigs综合征、Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎等。

　4以腹部包块为主要表现者：应与腹部肿瘤及克罗恩(Crohn)病等鉴别。

　5以发热为主要表现者：结核性腹膜炎有时以发热为主要症状而腹部症状体征不明显，需与引起长期发热的其他疾病鉴别。

　6以急性腹痛为主要表现者：结核性腹膜炎可因干酪样坏死灶溃破而引起急性腹膜炎，或因肠梗阻而发生急性腹痛，此时应与常见外科急腹症鉴别。注意询问结核病史、寻找腹膜外结核病灶、分析有否结核毒血症等，有可能避免误诊。

　五、治疗原则

　本病治疗的关键是及早给予合理、足够疗程的抗结核化学药物治疗，以达到早日康复、避免复发和防止并发症的目的。注意休息和营养，以调整全身情况和增强抗病能力是重要的辅助治疗措施。

　1抗结核药物：治疗抗结核化学药物的选择、用法、疗程详见肺结核。在结核性腹膜炎的应用中应注意：对一般渗出型病例，由于腹水及症状消失常不需太长时间，患者可能会自行停药，而导致复发，故必须强调全程规则治疗；对粘连型或干酪型病例，由于大量纤维增生，药物不易进入病灶达到应有浓度，病变不易控制，故应加强抗结核化疗的联合应用，并适当延长抗结核的疗程。

　2如有大量腹水，可适当放腹水以减轻症状

　3手术治疗： 手术适应证包括：①并发完全性肠梗阻或有不全性肠梗阻经内科治疗而未见好转者；②急性肠穿孔，或腹腔脓肿经抗生素治疗未见好转者；③肠瘘经抗结核化疗与加强营养而未能闭合者；④本病诊断有困难，与腹腔肿瘤或急腹症不能鉴别时，可考虑剖腹探查。

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外来抗原进入其生理特定的身体解剖人体的防御。被称为人体的“第一道防线”，是发挥非特异性免疫功能的重要组成部分。包括皮肤和粘膜屏障，血脑屏障和血胎屏障。

健康的皮肤和粘膜屏障完整皮肤和裹住身体粘膜，它们可以被机械地阻止病原微生物和其它外来抗原侵入体内;鼻子的鼻孔，粘液和纤毛呼吸道粘膜表面，可以停止并消除外来抗原的侵入。皮肤和粘膜往往能分泌杀菌物质。乳酸皮肤汗腺，皮脂腺分泌酸性脂肪酸，不利于致病细菌的生长;唾液，眼泪，乳汁和溶菌酶的呼吸道分泌物能溶解革兰氏阳性细菌。胃液也有很强的杀菌能力。此外，正常菌群的皮肤，粘膜和体腔与外界在人体的生长连通依赖于维护和相互制约平衡，通过分泌的来自病原体侵入代谢物有效地正常菌群其生长和代谢体外。

血脑屏障是存在于血液循环中一生理解剖大脑。胶质膜，它是由软脑膜，脑毛细血管壁的脉络丛和包裹在神经胶质细胞的形成的组合物的外壁。近年来，根据研究显微镜和ELISA技术电力证明组织学血脑屏障站点主要脑毛细血管内皮细胞层。这层细胞与紧耦合的，胞饮作用弱的特性，通过血流进入脑组织或脑脊髓液可以有效地阻止了致病微生物和其他外来抗原，从而保护人体的中枢神经系统。婴幼儿由于血脑屏障尚未发育完善，更容易脑膜炎等中枢神经系统感染。

胎血屏障是子宫内膜蜕膜和胎儿绒毛基地组成的母亲。这并不影响母亲和孩子之间的物质交换的屏障，但为了防止病原体在一般进入母体内的胎儿。从感染胎儿。胎儿血液屏障和怀孕有关。在怀孕头三个月，这尚未发育音障。此时，如果母亲患病毒感染，如风疹，病原体可通过胎盘进入胎儿体内，常可引起胎儿畸形，流产或亡。

自己做面部水疗

自己做面部水疗，现在越来越多人都开始注意自己的面部保养了，像面部水疗就是美容院最常见的一种面部护理方法，那么不去美容院我们自己做面部水疗应该怎么做呢？下面就来教一下大家

自己做面部水疗1

为面部提供水疗的步骤

一、清洁面部,

选用适合自己肤质的洗面奶,用清水洗脸后,再用洗面奶洗脸。将爽肤水和乳液倒入碗中。把压缩的面膜泡在面膜碗里。将面膜液和爽肤水中的精华充分吸收后,把面膜拿出来,平躺在脸上。

二、敷面膜时安静地躺在床上或泡个澡,放些音乐,使身体放松。

若觉得面膜上的精华不够,可再按一定比例调配爽肤水和乳液的比例,然后用刷子刷在脸上。敷完面膜后可不洗脸,将面部未吸收的精华轻轻拍打一遍即可。

水疗的禁忌。

一、头脑清醒,有老年痴呆症,智力减退和平衡感障碍的人,避免因淹水而引起意外。

二、心律失常患者。

三、没有得到治疗的癫痫病人。

四、血糖不能很好控制的糖尿病患者或低血糖症候群。

五、严重下肢静脉曲张患者。

六、对光线敏感的人(如红斑狼疮病人)。

七、患恶性肿瘤的人。

八、高血压患者,血压控制不好。

九、体位性低血压。

可产生的副作用。

1、皮肤对热过敏,出现红疹,瘙痒等症状。

2、不注意环境卫生造成使用者的细菌感染。

一九九一年,九名游客在法国的温泉度假胜地感染了肺炎和脑膜炎。

3、热疗效果,5%的使用者在第一周会有不适,全身无力,疲乏等症状,但会逐渐恢复正常。

4、避免猛烈的水柱冲击,以免造成伤害。

水疗注意事项。第一,必须确认水质是干净的。选择准则,除了不能闻到太重的'漂白水味之外,还应平均每隔5到6个小时循环一次。二是设备齐全不到位。是否有专业人员和合格的救生员在现场指导,以及现场是否有自然光或灯光,是否空气流通良好,等等。

自己做面部水疗2

自己在家做面部水疗

1、清洁脸部

清洁你不是十分重要的一个步骤，因为你不得一些杂物，清除干净的话，毛孔干净了，就十分容易吸收精华营养。而如果你有化妆的话，就需要使用卸妆的产品，使用卸妆产品能彻底的将脸部的化妆品从毛孔清理出来。

2、清洁面膜

使用清洁面膜的话，就需要根据自己的肤质选择。肤质不同，就需要使用不同功效的清洁面膜。如果皮肤是偏油的话，就要选择一些去油能力比较强的面膜。这样不仅能去除点上过厚的角质，还能让皮肤保持通透感。而如果你的皮肤比较，干的话，就需要使用一些带有保湿舒缓的面膜。

3、蒸脸

蒸脸的话需要自备蒸脸仪。使用蒸脸仪调节十分钟进行自动蒸脸模式。又没有正点的话，也可以选择使用70℃的热水。将脸靠近热水隔一段距离使蒸汽将毛孔充分打开。这个过程需要在10到15分钟左右。

4、去角质

在蒸完脸之后先去除角质，不要急着去补水或者是收缩毛孔。在这个时候可以选择只用适合自己的爽肤水，配合着化妆棉在脸上擦拭按摩，进行着二次的清洁。八点过后的饺子和，脏东西擦掉。这样毛孔，就达到彻底清洁的状态了。

5、脸部按摩

在上一个步骤祛除完角质之后，可以选择使用一些精华水对眼部进行面膜，让肌肤在极大的情况下吸收精华的养分，以保证脸部锁水。按摩的时间建议在2到3分钟左右。建议使用一些兼具保湿，渗透性较强，滋养皮肤的精华水。

6、补水

这个时候就是补水。补水使用补水面膜是比较好的。为自己的肌肤抹上厚厚的面膜，然后闭上眼睛，享受这15到20分钟的过程。

做到补水这一步差不多就完成水疗的过程了，如果想要更好的效果，可以选择再进行按摩。

按摩这个过程通常在美容院是比较常见的。长达半个小时的面膜，能够让身体的血液循环加快，面部的肤色会变得红润，加快皮肤的排毒。在这一步是十分重要的。要是有条件的话，可以选择按一下脖子上的淋巴，能够更快的帮助皮肤排出毒素。

自己做面部水疗3

如何做面部水疗

洁肤。取适量洁面乳于手心，轻轻揉搓至起泡，然后再涂抹到脸上，已打圈式清洁。然后用温水洗净，注意发际线周围不要有残留，否则容易长痘痘。有条件的话可以洁面后再做一个绿豆面膜面部排浊。

用温水将压缩面膜泡开。然后在面膜碗里倒入爽肤水，乳液。爽肤水和乳液的量大概是2:1、不用刻意去量，倒进去调匀的时候有一点粘稠感就行了。有条件的可以再加点精华液，精华液的保湿作用是深入肌底层的。

将面膜放在水乳液里面充分吸收后，在脸上敷平，最好是平躺在床上，有助于吸收并且紧致肌肤。

用刷子蘸调好的水乳混合液均匀的涂到脸上，然后放松心情，播放音乐，享受肌肤大口吃水的快乐。

10分钟左右可以再刷一次，把调好的水乳用完，不要浪费。刷好之后再享受10多分钟。

揭下面膜，把残留在脸上的水乳轻拍至完全吸收即可。