临床执业助理医师辅导精华：结核性腹膜炎

结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。在我国，本病患病率虽比解放初期有明显减少，但仍不少见。本病可见于任何年龄，以中青年最多见，女性较多见，男女之比约为l:2。

　本病由结核分枝杆菌感染腹膜引起，主要继发于肺结核或体内其他部位结核病，本病患者中相当一部分可同时发现结核原发病灶。结核分枝杆菌感染腹膜的途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，肠系膜淋巴结结核、输卵管结核、肠结核等为常见的原发病灶。少数病例由血行播散引起，常可发现活动性肺结核(原发感染或粟粒性肺结核)、关节、骨、睾丸结核，并可伴结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎等。

　根据病理解剖特点，可分为渗出、粘连、干酪三型，以前两型为多见。在本病发展的过程中，上述两种或三种类型的病变可并存，称为混合型。

　一、临床表现

　结核性腹膜炎的临床表现因病理类型及机体反应性的不同而异。一般起病缓慢，早期症状较轻；少数起病急骤，以急性腹痛或骤起高热为主要表现；有时起病隐袭，无明显症状，仅从和本病无关的腹部疾病在手术进入腹腔时，才被意外发现。

　1症状

　11 发热：热型以低热与中等热为最多，约1/3患者有弛张热，少数可呈稽留热。高热伴有明显毒血症者，主要见于渗出型、干酪型，或见于伴有粟粒型肺结核、干酪样肺炎等严重结核病的患者。后期有营养不良，表现为消瘦、浮肿、贫血、舌炎、口角炎等。

　12 腹痛：早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛或钝痛，也可始终没有腹痛。疼痛多位于脐周、下腹，有时在全腹。腹痛除由腹膜炎本身引起外，常和伴有的活动性肠结核、肠系膜淋巴结结核或盆腔结核有关。当并发不完全性肠梗阻时，有阵发性绞痛。偶可表现为急腹症，系因肠系膜淋巴结结核或腹腔内其他结核的干酪样坏死病灶溃破引起，也可由肠结核急性穿孔所致。

　13 腹泻：一般每日2～4次，粪便多呈糊样。腹泻有多种原因，除腹膜炎所致的肠功能紊乱外，可能由伴有的溃疡型肠结核或干酪样坏死病变引起的肠管内瘘等引起。有时腹泻与便秘交替出现，可能是神经反射导致肠功能失调所致。

　14 腹胀、腹水：患者常有腹胀感，可由结核病毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱引起，不一定有腹水。结核性腹膜炎的腹水以少量至中量多见，少量腹水在临床检查中不易察出，因此必须认真检查。

　15 腹部肿块：多见于粘连型或干酪型，常位于脐周，也可见于其他部位。肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成，其大小不一，边缘不整，表面不平,有时呈结节感，活动度小。

　2体征：腹部触诊呈腹壁柔韧感，有时称为揉面感，主要由于腹膜遭受轻度刺激或有慢性炎症的表现，是结核性腹膜炎的常见体征；腹部压痛一般轻微；少数压痛严重，且有反跳痛，常见于干酪型结核性腹膜炎。

　3并发症：以肠梗阻为常见，多发生在粘连型。肠瘘一般多见于干酪型，往往同时有腹腔脓肿形成。

　二、医技检查：

　1血常规以及红细胞沉降率（血沉）：患者有轻度至中度贫血，白细胞计数多正常，有腹腔结核病灶急性扩散或在干酪型患者，白细胞计数可增高。病变活动时血沉增快，病变趋于静止时逐渐正常。

　2结核菌素(PPD)试验：PPD试验呈强阳性有助本病诊断，但阴性不能排除本病。

　3腹水检查：对鉴别腹水性质有重要价值。腹水常为草**渗出液，静置后有自然凝固块，少数为淡血色，偶见乳糜性，比重一般超过l018，蛋白质含量在30g/L。白细胞计数在500×106/L以上，以淋巴细胞和单核细胞为主。但有时因低白蛋白血症，或在合并肝硬化的患者，腹水性质可接近漏出液，必须结合全面资料进行分析。为判断腹水的性质可增加腹水检查项目。如果腹水葡萄糖＜34mmol/L、pH＜735，提示细菌感染；腹水腺苷脱氨酶活性增高时，可能是结核性腹膜炎。本病的腹水普通细菌培养结果应为阴性，结核分枝杆菌培养的阳性率很低，腹水动物接种阳性率则可达50%以上，但费时较长。腹水细胞学检查目的是排除癌性腹水，宜作为常规检查。

　4腹部B型：超声检查少量腹水需靠B型超声检查发现，并可提示穿刺抽腹水的准确位置。对腹部包块性质鉴别有一定帮助。

　5X线检查：腹部X线平片检查有时可见到钙化影，提示钙化的肠系膜淋巴结结核。胃肠X线钡餐检查可发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块等征象，对本病诊断有辅助价值。

　6腹腔镜检查：对诊断有困难者具确诊价值。适用于有游离腹水的患者，可窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，呈混浊粗糙。活组织检查有确诊价值。腹膜粘连是腹腔镜检查的禁忌证。

　三、诊断依据

　1多数发病缓慢。有发热、消瘦、盗汗、腹泻、腹胀、腹痛、食欲不振，有时腹泻与便秘交替。常有肺结核病史。

　2腹壁有典型的柔韧感及压痛。部分患者有少或中量渗出性腹水，多不伴有移动性浊音。部分患者可触及大小不一、边缘不整、表面不平的肿块，压痛明显。

　3腹水为渗出性，少数呈混浊状或血性，偶见乳糜样。腹水检查无瘤细胞。结核杆菌聚合酶链反应阳性。

　4血沉增快。结核菌素(PPD)皮肤试验阳性。

　5CT检查可见有高密度腹水影。腹腔内不规则软组织肿块。肠系膜淋巴结肿大或伴钙化。网膜或系膜增厚呈星芒状或大饼状。但以上表现缺乏特异性，某些腹腔良性或恶性肿瘤亦有类似表现。

　具备以上的第1、2及3的典型临床表现，或临床表现虽不典型但3、4及4项阳性，且可除外腹膜腔内肿瘤或转移癌，并经严格的抗痨治疗效果明显者可临床诊断。腹膜组织经病理学检查证实者可确诊。

　四、容易误诊的疾病

　1腹腔恶性肿瘤包括腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等：临床不时会见到肿瘤原发灶相当隐蔽而已有广泛腹膜转移的病例，此时与结核性腹水鉴别有相当困难。腹水细胞学检查如果方法得当，阳性率相当高且假阳性少，如腹水找到癌细胞，腹膜转移癌可确诊。可同时通过B超、CT、内镜等检查寻找原发癌灶(一般以肝、胰、胃肠道及卵巢癌肿常见)。原发性肝癌或肝转移癌、恶性淋巴瘤在未有腹膜转移时，腹水细胞学检查为阴性，此时主要靠B超、CT等检查寻找原发灶。对腹水细胞学检查未找到癌细胞而结核性腹膜炎与腹腔肿瘤鉴别有困难者，腹腔镜检查多可明确诊断。必要时可行诊断性抗结核治疗。

　2肝硬化腹水合并结核性腹膜炎：因结核性腹膜炎的临床表现不典型且腹水可接近漏出液，则容易漏诊或不易与原发性细菌性腹膜炎鉴别。如患者腹水以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，特别是有结核病史、接触史或伴其他器官结核病灶，应注意肝硬化合并结核性腹膜炎的可能，必要时行腹腔镜检查。

　3其他疾病引起的腹水：如结缔组织病、Meigs综合征、Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎等。

　4以腹部包块为主要表现者：应与腹部肿瘤及克罗恩(Crohn)病等鉴别。

　5以发热为主要表现者：结核性腹膜炎有时以发热为主要症状而腹部症状体征不明显，需与引起长期发热的其他疾病鉴别。

　6以急性腹痛为主要表现者：结核性腹膜炎可因干酪样坏死灶溃破而引起急性腹膜炎，或因肠梗阻而发生急性腹痛，此时应与常见外科急腹症鉴别。注意询问结核病史、寻找腹膜外结核病灶、分析有否结核毒血症等，有可能避免误诊。

　五、治疗原则

　本病治疗的关键是及早给予合理、足够疗程的抗结核化学药物治疗，以达到早日康复、避免复发和防止并发症的目的。注意休息和营养，以调整全身情况和增强抗病能力是重要的辅助治疗措施。

　1抗结核药物：治疗抗结核化学药物的选择、用法、疗程详见肺结核。在结核性腹膜炎的应用中应注意：对一般渗出型病例，由于腹水及症状消失常不需太长时间，患者可能会自行停药，而导致复发，故必须强调全程规则治疗；对粘连型或干酪型病例，由于大量纤维增生，药物不易进入病灶达到应有浓度，病变不易控制，故应加强抗结核化疗的联合应用，并适当延长抗结核的疗程。

　2如有大量腹水，可适当放腹水以减轻症状

　3手术治疗： 手术适应证包括：①并发完全性肠梗阻或有不全性肠梗阻经内科治疗而未见好转者；②急性肠穿孔，或腹腔脓肿经抗生素治疗未见好转者；③肠瘘经抗结核化疗与加强营养而未能闭合者；④本病诊断有困难，与腹腔肿瘤或急腹症不能鉴别时，可考虑剖腹探查。

凯迪拉克CT5白色最畅销。以下是关于凯迪拉克CT5的简要介绍:1、起源：凯迪拉克（Cadillac）美国通用汽车旗下世界著名豪华汽车品牌1902年（壬寅年）诞生于被誉为美国汽车之城的底特律。在韦伯斯特大词典中凯迪拉克被定义为“同类中最为出色、最具声望的事物”的同义词。被一向以追求极致尊贵著称的伦敦皇家汽车俱乐部冠以“世界标准”的美誉。凯迪拉克融汇了百年历史精华和一代代设计师的智慧才智成为汽车工业的领导性品牌。2、发展：一百多年来凯迪拉克汽车在行业内创造了无数个第一缔造了无数个豪华车的行业标准。可以说凯迪拉克的历史代表了美国豪华车的历史。

肩胛骨位于胸廓上方两侧偏后，为一扁宽形不规则骨。肩胛骨平面与胸廓冠状面呈30～40°角。肩胛骨通过锁骨和肩锁关节、胸锁关节与躯干间接相连，对稳定上肢以及发挥上肢的功能起着重要作用。肩胛骨活动度较大，并且有丰厚的肌肉包绕，骨折较少见。

　肩胛骨骨折(fractures of scapula)有其明显的外伤史，多由于严重高能量暴力直接作用于肩、胸部所致，汽车事故占50%，摩托车事故占11%～25%，因此常合并多发损伤，临床易造成漏诊。外伤后肩部常剧痛，肩功能丧失，不能抬高，肿胀及压痛等。临床上将肩胛骨骨折分为肩肿体部骨折、喙突骨折、肩胛盂骨折、肩胛颈骨折及肩峰骨折。体部骨折最多见，其次为肩胛颈骨折。AO根据骨折与肩盂相关的位置以及肩关节整体的稳定性，将肩胛骨骨折分为稳定的关节外骨折、不稳定的关节外骨折和关节内骨折3种。

　肩盂骨折多因外力直接作用于肱骨近端外侧，因肱骨头撞击盂窝所致。直接外力撞击也可造成肩胛骨骨突部位的骨折。如肩胛冈、肩峰或喙突骨折。部分肩胛骨骨折可由间接外力引起，当上肢伸展位摔倒时，外力通过上肢的轴向传导可造成肩盂或肩胛颈骨折。此外当肩关节脱位时，可造成盂缘的撕脱骨折。拮抗肌不协调的肌肉收缩，如电休克时也可造成骨突部位的撕脱骨折。

　临床表现

　肩胛骨骨折后可表现为疼痛、上臂处内收位，肩关节活动时疼痛加重。

　体部骨折时，由于血肿的刺激可引起肩袖肌肉的痉挛和疼痛，使肩关节主动外展活动明显受限，临床上表现为假性肩袖损伤的体征；肩胛盂或颈骨折时外观多无明显畸形，易于漏诊；肩峰骨折时患肩常变平，局部肿胀、压痛；单纯喙突骨折较少见，多为肩锁关节脱位或肩关节脱位的合并骨折。

　骨折严重移位者可见肩外形变扁，肩部软组织肿胀、皮下淤血斑，并有触压痛，有时可触到骨折部位的异常活动及骨擦音。

　医技检查

　常规摄X线胸部平片，此外还应摄摄肩胛正位、肩胛侧位、腋位和穿胸位。对肩盂骨折常须行CT检查。

　诊断依据

　1有外伤史。

　2局部可有挫伤或皮下血肿，肩部活动受限。

　3注意有无肋骨骨折。

　4X线摄片或CT检查可确定骨折情况。

　容易误诊的疾病

　1单纯肩关节脱位：外伤后出现肩部疼痛、活动受限，上肢处于轻度外展、外旋、前屈位，肩部呈方肩畸形，处于弹性固定状态，Dugas征阳性，X线检查可明确诊断。

　2肩锁关节损伤：外伤后出现肩部疼痛、活动受限，局部肿胀和压痛，根据损伤程度不同而分为不同类型，临床表现不同，X线检查可明确诊断，必要时可查CT。

　3肩袖损伤：是指由岗上肌、岗下肌、肩胛下肌和小圆肌和肌腱在肱骨头前、上、后方形成的袖套样肌性结构出现损伤，除外伤外目前对于其损伤的发生机制有几种不同的学说。临床表现为肩部疼痛、功能障碍，病程较长者可出现肌肉萎缩、关节继发性挛缩，查体可发现肩坠落试验、撞击试验、疼痛弧征阳性，X线检查无异常发现，可通过关节造影、CT检查、超声检查和MRI检查以明确诊断。

　治疗原则

　单纯的肩胛骨骨折，移位范围不大，不需要特殊处理，给予三角巾悬吊前臂固定于胸前1～2周即可。对于肩肿盂部骨折、肩胛颈部骨折，移位明显者，应在麻醉下给予手法闭合整复，外展患侧上肢，并行牵引制动。4周后开始行肩关节功能锻炼。肩胛骨骨折中绝大多数病例采用非手术方法治疗，由于血循环丰富，骨折愈合较快。只有少数病例需行手术治疗。

　1肩胛体部及肩胛冈骨折：主要采用对症处理，一般伤后两天内局部采用冷敷、制动，以减轻局部出血及肿胀程度，减轻疼痛症状，可用三角巾或吊带保护患肢。伤后1周内，争取早日开始肩关节钟摆样活动，2～3周后开始肩关节主、被动功能锻炼，以防止肩关节粘连

　2肩胛颈和肩胛盂骨折：对无移位或轻度移位的肩胛颈骨折，可采用非手术方法治疗。可用三角巾保护患肢2～3周。伤后1周内开始肩关节功能锻炼。盂缘的小片撕脱骨折，一般是肱骨头脱位时由关节囊、唇撕脱所致。肱骨头复位后，采用三角巾或吊带保护3～4周。对有明显移位的肩胛颈骨折可采用局麻下行牵引手法复位，在用外展架固定4周；或行尺骨鹰嘴牵引3～4周，再改用三角巾保护治疗，做伤肢功能锻炼。只有严重移位和不稳定的骨折才有手术切开复位内固定的指征，一般用螺钉、加压钢板或重建钢板固定。

　3肩峰骨折：无移位的骨折或移位不明显的骨折，用三角巾悬吊上肢即可。明显移位的骨折，尤其肩峰基底部位的骨折，应行早期切开复位固定。

　4肩胛骨喙突骨折：治疗以处理肩锁关节脱位和肩关节前脱位的整复固定为主，对喙突骨折一般不需特别处理，严重移位时可选用螺钉作内定。如晚期残留有疼痛症状，可行喙突远端切除、联合肌腱在固定术。

　预后

　一般皆良好，骨折无不愈合者，愈合后虽有严重畸形亦很少影响功能。关节盂的粉碎性骨折可能遗留一定程度的肩关节功能障碍，但不显著。

会，但还要等一段时间，估计2022年之前没有希望。

凯迪拉克（Cadillac）是美国通用汽车公司旗下的一个豪华汽车品牌，在北美甚至成为高品质与豪华的同义词。

百多年来，凯迪拉克汽车在行业车内创造了无数个第一，缔造了无数个豪华车的行业标准。被一向以追求极致尊贵著称的伦敦皇家汽车俱乐部冠以“世界标准”的美誉。 凯迪拉克融汇了百年历史精华和一代代设计师的智慧才智，成为汽车工业的领导性品牌。

近代美国总统包括里根、克林顿、小布什、奥巴马都选择凯迪拉克作为总统座车，企业老板、好莱坞名流等车主更不计其数。凯迪拉克公司的历史可以追溯到1902年。当时底特律汽车公司重组并更名为凯迪拉克汽车公司。

公司成立时之所以选用“凯迪拉克”之名是为了向法国的皇家贵族、探险家安东尼·门斯·凯迪拉克（Le Sieur Antoine de la Nothe Cadillac）表示敬意，因为他在1701年建立了底特律城。凯迪拉克公司的成立为世界交通运输工业的发展翻开了崭新的篇章。

急性胰腺炎(acute pancreatitis)是指胰酶被激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血清淀粉酶增高等为特点。病变程度轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，临床多见，病情常呈自限性，预后良好，又称为轻症急性胰腺炎。少数重者的胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病死率高，称为重症急性胰腺炎。

　急性胰腺炎发病率居外科急腹症的第三至第五位，多发生在20～50岁之间，女性略多于男性，男女之比1:17。

　急性胰腺炎的病因尚未完全明了，可能与下述几种因素有关：①共同通道梗阻：据统计约30%～80%为胆囊炎胆石症所引起；②暴饮暴食：酒精对胰腺有直接毒作用及局部刺激，造成急性十二指肠炎、水肿、Oddi括约肌痉挛、致胆汁排出受阻，加之暴食引起胰液大量分泌，胰管内压骤增，诱发本病；③血管因素：胰腺血运障碍时，可发生本病；④感染因素：腹腔、盆腔脏器的炎症感染，可经血流、淋巴或局部浸润等扩散引起胰腺炎。伤寒、猩红热、败血症，尤其腮腺炎病毒对胰腺有特殊亲和力，也易引起胰腺急性发病；⑤手术与外伤：腹部创伤如钝性创伤或穿透性创伤，可以引起胰腺炎；⑥其他：高血钙、甲状旁腺功能亢进，某些药物如皮质激素、双氢克尿噻、雌激素等，或遗传因素、精神因素等均可诱发本病。

　一、临床表现

　（一）症状

　急性胰腺炎临床表现的轻重与其病因、病理类型和诊治是否及时等因素有关。

　1腹痛：为本病的主要表现和首发症状，突然起病，程度轻重不一，可为钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，呈持续性，可有阵发性加剧，不能为一般胃肠解痉药缓解，进食可加剧。疼痛部位多在中上腹，可向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可减轻疼痛。水肿型腹痛3～5天即缓解。坏死型病情发展较快，腹部剧痛延续较长，由于渗液扩散，可引起全腹痛。极少数年老体弱患者可无腹痛或轻微腹痛。

　2恶心、呕吐：多数病人有恶心、呕吐。酒精性胰腺炎病人的呕吐常于腹痛时出现，胆源性胰腺炎病人的呕吐常于腹痛发生后出现。呕吐物为胃内容物，重者可混有胆汁，甚至血液。呕吐后，病人无舒适感。

　3发热：多数患者有中度以上发热，持续3～5天。持续发热1周以上不退或逐日升高，尤其持续2～3周以上者，要警惕胰腺脓肿可能。发热由胆道感染或胰腺炎症、坏死组织的吸收等引起。

　4黄疸：病情比较轻的可无黄疸，如出现以下情况可有黄疸：①胆道感染、胆石症引起胆总管梗阻；②急性炎症时，肿大的胰头压迫胆总管；③合并胰腺脓肿或胰腺假囊肿压迫胆总管；④合并肝脏损害等情况可出现黄疸。不同原因的黄疸持续时间也不一样。

　（二）体征

　1腹部压痛：轻型急性胰腺炎病人主要有腹部的深压痛，但与病人自觉症状不成比例；重症急性胰腺炎患者上腹或全腹压痛明显，并有腹肌紧张，反跳痛，可局限于左上腹，也可累及整个腹腔。

　2腹部肿块：10%～20%的病人可在其上腹部扪及块物。块物常为急性胰腺假囊肿或胰腺脓肿，一般见于起病后4周或4周以上。

　3其他：大多数病人有持续24～96小时的假性肠梗阻；重症急性胰腺炎病人可出现皮下青紫表现，但发生率不到3%；有的伴有气急、胸腹水等。

　（三）并发症

　1局部并发症：①急性液体积聚：发生于急性胰腺炎病程的早期。位于胰腺内或胰周，无囊壁包裹的液体积聚。多会自行吸收，少数可发展成急性假囊肿或胰腺脓肿；②胰腺坏死：胰腺实质的弥漫性或局限性坏死，伴有胰周脂肪坏死；③胰腺脓肿：重症胰腺炎起病2～3周后，出现高热、腹痛、上腹肿块和中毒症状；④假性囊肿：常在病后3～4周形成，多位于胰体尾部，大小几毫米至几十厘米，可压迫邻近组织引起相应症状。囊壁无上皮，仅见坏死肉芽和纤维组织，囊肿穿破可致胰源性腹水。

　2全身并发症：①急性呼吸衰竭：即急性呼吸窘迫综合征，突然发作、进行性呼吸窘迫、发绀等，常规氧疗不能缓解；②急性肾功能衰竭：表现为少尿、蛋白尿和进行性血尿素氮、肌酐增高等；③心力衰竭与心律失常：心包积液、心律失常和心力衰竭；④消化道出血：上消化道出血多由于应激性溃疡或粘膜糜烂所致，下消化道出血可由胰腺坏死穿透横结肠所致；⑤胰性脑病：表现为精神异常(幻想、幻觉、躁狂状态)和定向力障碍等；⑥败血症及真菌感染：早期以革兰阴性杆菌为主，后期常为混合菌，且败血症常与胰腺脓肿同时存在；严重病例机体的抵抗力极低，加上大量使用抗生素，极易产生真菌感染；⑦高血糖：多为暂时性；⑧慢性胰腺炎：少数演变为慢性胰腺炎。

　二、医技检查

　1白细胞计数：多有白细胞增多及中性粒细胞核左移。

　2血清(胰)淀粉酶：在起病后6～12小时开始升高，48小时开始下降，持续3～5天。血清淀粉酶超过正常值3倍可确诊为本病。尿淀粉酶升高较晚，在发病后12～14小时开始升高，下降缓慢，持续l～2周，但尿淀粉酶值受患者尿量的影响。胰源性腹水和胸水中的淀粉酶值亦明显增高。

　3血清脂肪酶测定：血清脂肪酶常在起病后24～72小时开始上升，持续7～l0天，对病后就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值，且特异性也较高。

　4C-反应蛋白(CRP)：这是组织损伤和炎症的非特异性标志物。有助于评估与监测急性胰腺炎的严重性，在胰腺坏死时CRP明显升高。

　5生化检查：暂时性血糖升高常见，持久的空腹血糖高于10mmot/L反映胰腺坏死，提示预后不良。高胆红素血症可见于少数患者，多于发病后4～7天恢复正常。血清AST、LDH可增加。暂时性低钙血症(＜2mmol/L)常见于重症急性胰腺炎，低血钙程度与临床严重程度平行，若血钙低于15mmol/L以下提示预后不良。急性胰腺炎时可出现高甘油三酯血症，急性期过后可恢复正常。

　6腹部平片：可排除内脏穿孔等其他急腹症。“哨兵袢”和“结肠切割征”为胰腺炎的间接指征。弥漫性模糊影、腰大肌边缘不清，提示有腹水。可发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻征。

　7腹部B超：应作为常规初筛检查。可见胰腺肿大，胰内及胰周围回声异常。亦可了解胆囊和胆道情况。后期对脓肿及假性囊肿有诊断意义。但因患者腹胀常影响其观察。

　8CT：对急性胰腺炎的诊断和鉴别诊断、评估其严重程度，特别是对鉴别轻和重症胰腺炎，以及附近器官是否累及具有重要价值。轻症可见胰腺非特异性增大和增厚，胰周围边缘不规则。重症可见胰周围区消失、网膜囊和网膜脂肪变性、密度增加、胸腹膜腔积液。增强CT是诊断胰腺坏死的方法。

　三、诊断依据

　1急性上腹部持续性钻痛、刀割样剧痛，可向背部放散。躯体屈曲或屈膝侧卧可部分减轻疼痛。常伴恶心、呕吐，呕吐物为食物或胆汁等。呕吐不能减轻疼痛。多数伴有低、中度发热，少数伴有黄疸。上腹部压痛。轻症胰腺炎上述症状持续3～5天后渐行缓解，黄疸消失。

　2重症胰腺炎腹痛严重，上腹部压痛明显，伴反跳痛及肌紧张。有血压下降、休克，或有心悸、呼吸急促或呼吸衰竭。肠鸣音减弱，腹部膨隆，有肠梗阻或血性腹水。两胁腹部皮肤有蓝棕色斑。后期可有腹内炎症、高热、感染、并发胰腺假性囊肿或脓肿。极少数重症急性胰腺炎可完全无腹痛而突然休克、死亡，生前无胰腺炎的临床表现。

　3具有下述任何3项以上的重症胰腺炎，严重并发症的发生率或病死率明显增加：①白细胞数＞15×109/L；②血糖＞10mmol/L；③血尿素氮＞35mmol/L；④乳酸脱氢酶＞600U/L；⑤血清白蛋白＜33g/L；⑥血清钙＜20mmol/L。

　4血清淀粉酶升高，超过正常值2～3倍，持续升高，超过1周，可能并发胰假性囊肿或其他病症。重症急性坏死性胰腺炎，淀粉酶可不升高。

　5辅脂酶法测定血清脂肪酶升高比血清淀粉酶早，持续时间长，有助于诊断。

　6胰腺CT检查。病变轻的急性胰腺炎CT正常，或仅胰头或胰尾部肿大。重症者胰腺明显肿大，有密度改变。急性胰腺炎后期并发的假性囊肿，CT可见单一或数个大小不一的圆形或球形的壁厚薄不均的囊肿影。

　7B型超声检查对胰腺肿大、胰腺假性囊肿及是否有胆石或总胆管有无扩张有一定辅助诊断价值。

　符合第1、4、6或7条者，可诊断为急性胰腺炎，又具有第2、3条者，可诊断重症急性胰腺炎。

　四、容易误诊疾病

　1消化性溃疡急性穿孔：有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失，X线透视见膈下有游离气体等可资鉴别。

　2胆石症和急性胆囊炎：常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高。B超及X线胆道造影可明确诊断。

　3急性肠梗阻：腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠型。腹部X线可见液气平面。

　4心肌梗死：有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部。心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。

　五、治疗原则

　1大多数急性胰腺炎属于轻症急性胰腺炎，经3～5天积极治疗多可治愈。治疗措施：①禁食；②胃肠减压；③静脉输液，积极补足血容量，维持水电解质和酸碱平衡，注意维持热能供应；④止痛治疗：腹痛剧烈者可予哌替啶；⑤抗生素：由于急性胰腺炎是属化学性炎症，抗生素并非必要；然而，我国急性胰腺炎发生常与胆道疾病有关，故临床上习惯应用；如疑合并感染，必须选用l～2种抗生素；⑥抑酸治疗：有预防应激性溃疡作用。

　2重症胰腺炎必须采取综合性措施，积极抢救治疗，除上述治疗措施还应：

　21 监护：如有条件应转入重症监护病房(ICU)。针对器官功能衰竭及代谢紊乱采取相应的措施。如密切监测血压、血氧、尿量等。

　22 维持水、电解质平衡：保持血容量应积极补充液体及电解质(钾、钠，钙，镁等离子)，维持有效血容量。重症患者常有休克，应给予白蛋白、鲜血或血浆代用品。

　23 营养支持：重症胰腺炎患者尤为重要。早期一般采用全胃肠外营养，如无肠梗阻，应尽早进行空肠插管过渡到肠内营养。

　24 抗菌药物：抗生素选用应考虑：①对肠道移位细菌(大肠埃希菌、假单胞菌、金葡菌等)敏感的抗生素；②对胰腺有较好渗透性的抗生素：如亚胺培南或喹诺酮类等，并联合应用对厌氧菌有效的药物(如甲硝唑)。

　25 减少胰液分泌：生长抑素和奥曲肽疗效较好，它还能减轻腹痛，减少局部并发症，缩短住院时间。

　26 抑制胰酶活性：仅用于重症胰腺炎的早期。抑肽酶20万～50万U/d，分2次溶于葡萄糖液静脉滴注；氟尿嘧啶每日500rag，加入5%葡萄糖液500m1中静滴。加贝酯开始每日l00～300rag溶于500～1500ml葡萄糖盐水，以25mg/(kgh)速度静滴。2～3日后病情好转，可逐渐减量。

　27 内镜下Oddi括约肌切开术：可用于胆道紧急减压、引流和去除胆石梗阻，作为一种非手术疗法，起到治疗和预防胰腺炎发展的作用。适用于老年人不宜手术者，需由有经验的内镜专家施行。

　28 腹腔灌洗：可清除腹腔内细菌、内毒素、胰酶、炎性因子等，减少这些物质进入血循环后对全身脏器损害。

　29 手术适应证：①诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴别时；②重症胰腺炎经内科治疗无效者；③胰腺炎并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时；④腮源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术解除梗阻时。

　六、预后

　急性胰腺炎的病程经过及预后取决于病变程度以及有无并发症。轻症常在一周内恢复，不留后遗症。重症病情凶险，预后差，病死率在30%～60%。经积极抢救幸免于死者，多遗留不同程度的胰功能不全，极少数演变为慢性胰腺炎。影响预后的因素包括年龄大、低血压、低白蛋白、低氧血症、低血钙及各种并发症。

　　优 拍打，鸣叫，泡沫8J（20），玩水11J，飞击15J（飞行，35），16J尤里安，钢之爪16J（机械，50），克制19J，泡沫光线24J（65），乱突28J（普攻，15），潮汐33J（65），36J巴鲁斯，剑舞36J，虚张声势37J，水流喷射38J，漩涡39J，白雾46J，猛攻52J，高压水枪59J，

　　贝尔 撞击，摇尾巴，泡沫8J（20），缩头10J，水枪13J（40），突破15J（普攻，60），16J阿布，高速旋转19J，水之波动，水之尾，保护，铁臂，祈雨，火箭头槌39J，高压水枪53J，光栅炮61J，

　　利牙鱼 鬼脸，冰之牙（冰系，65），噪音，齿突（普攻，60），蓄气，瞪眼，虚张声势18J，愤怒20J（普攻，20），20J钢牙鲨，猛攻21J，咬碎26J（80），切裂30J（70），水流喷射34J（40），威慑37J，高速移动41J，佯攻50J，火箭头锥56J，试刀60J，高压水泵59J，蝴蝶击65J，超强愤怒72J，

　　====================================火系的怪物们==================================

　　小火猴 抓，瞪眼，挑拨，14J烈火猴，音速拳15J（普攻，40），火焰车19J（60），疯狂乱抓20+（普攻，20），佯攻26J（普攻，50），折磨29J，火花（40），36J烈焰猩猩，惩罚30+（普攻，60），全力一击41J（普攻，120），火焰旋涡45J（15，烧伤），冥想53J，烈焰冲撞57J（120反弹），

　　火炎贝 冲顶，坚硬，火球9J（40），加温，烟雾，17J贝拉米，旋转冲顶18J（普攻，60），烟幕21J，双管火焰23J（75），致命撞击（普攻，60），火焰碰撞31J（70），34J贝尔鲁斯，乾坤一击35J，炙热火焰41J，威慑44J，爆炎烈击49J，火射八方54J，冒火，

　　吉尔 抓，火花（40），火之牙（65），鸣叫，烟幕，20J里诺，鬼脸24J，龙之怒29J，切裂33J，36J洛吉拉斯，龙之爪38J，热量集合41J，空气切裂44J（飞行，75），火焰喷射47J，暗影爪51J，意志集中53J，飞翼拍击56J（飞行，60），龙翔击59J，烈焰冲撞62J，高温旋风67J（120），

　　胡里亚 电光火石，火花5-（40），摇尾巴5J，鬼火8J，火焰喷射12J（95），封印15J，螺旋火焰18J（80），神秘守护21J，报复24J，引诱27J，密集火网29J，30J里奥斯，回击32J，阴谋36J，火十字41J，幻影47J，怨念51J（减特攻2），烈火燎原56J，

　　====================================草系的宝贝们==================================

　　布布种子 撞击，缩头，吸取10J（20），诅咒，18J布布草，疾风刃13J（55），齿突22J（普攻，60），强力吸取27J（40），32J布布花，舍身撞击32J（普攻120反弹），地震33J（地系，100），寄生种子34J，光合作用39J，咬碎45J（85），超级吸取51J（60），飞叶风暴57J（140），

　　仙人球 撞击，突进，催眠粉13J，16J仙人掌，毒粉，针刺（35），寄生种子，鸣叫，舍生撞击31J，花瓣舞32J，疾风刃，香甜气息，生长，光合作用45J，阳光烈焰53J，

　　小豆芽 针刺（35），卷紧（普攻，15中毒），催眠粉，瞪眼，麻痹粉19J，生长，毒粉，21J叮叮，溶解液23J（40），消化不良26J（普攻，20），香甜气息28J，胃液30J，疾风刃32J，刀叶34J，榨取36J，37J魔花仙子，能量储蓄39J，能量吸收41J（回血），能量放出47J（100），要害攻击55J（80），飞叶风暴63J，

　　小蘑菇 撞击，针刺（35），毒粉10J，瞪眼，弹跳踢13J（普攻，30），毒饱17J，20J蘑菇怪，毒气冲击21J，毒雾，栖息，毒气集中，光源炮，地震，防护罩，

　　====================================飞行的鸟儿们==================================

　　皮皮 撞击，电光火石5J，鸣叫6J，诱惑，飞翼拍击9J（60），14J比波，诱惑14J，手下留情16J，同生共死18J，吹飞23J，燕返28J（60），突进33J，34J波克尔，全力一击37J，高速移动41J，猛禽49J，

　　毛毛 撞击，扔沙，旋风9J（40），电光火石13J（普攻，40），18J卡洛，吹飞17J，龙卷风22J（70），风之舞27J，高速移动32J，36J巴洛卡，飞翼拍击38J（60），栖息（回血）44J，顺风50J，模仿术56J，空气切裂62J，

　　幽浮 追击（普攻，40），加速，飞击（35），乱突（普攻，15），瞪眼15J，燕返18J（60），20J哈尔浮，模仿术23J，猛击，旋转冲击，栖息，飞撞30+(70)，快击30+（50），高速移动41J，

　　米拉美 突击（普攻，45），瞪眼4J，旋风8J（40），飞翼拍击12J（60），飓风16J（55），高速移动20J，飞翼连击24J（35），羽翼飞散27J（75），28J提亚斯，飞空斩30J（普攻，70），精神干涉34J，飞翔之光38 J， 飞空俯冲42J，精神同步46J，螺旋烈风50J，愤怒意志54J，魔能风暴59J，

　　====================================电系的怪兽们==================================

　　比比鼠 撞击，瞪眼，充电，齿突，齿突13J，15J闪电鼠，电火花18J，吹飞23J，虚张声势28J，30J天雷鼠，雷之牙35J，放电54J，鬼脸，咬碎，

　　罗奇 撞击，电磁波，电气震（40），电光火石，21J基罗拉，阴谋，电光弹25J（60），高速移动28J，佯攻（普攻，50），铁头功34J（普攻，80），38J西萨琉拉，电光轮，电流撞击，光之壁，雷霆万钧58J，雷神61J，电磁炮，电流射线，雷光击，

　　利利 撞击，鸣叫，电气震（40），电磁波，鬼脸20J，21J绵绵，充电，放电29J（80），火焰拳33J（火系，75），37J电击兔，雷电拳38J（75），电光波42J（75），光之壁51J，能量冲击59J，轰天雷69J，

　　雷伊 抓，充电4J，风驰电掣8J（50），雷电击12J（40），瞪眼16J，闪光拳20J（60），电击光束24J（60），雷祭28J（麻痹），放电32J（80），惊雷切36J（55），电闪雷鸣40J（90），雷雨天43J，霹雳斩47J（80），万丈光芒51J（75)，白光刃55J（95），极电千鸟（120），瞬雷天闪70J（150），

　　====================================地系的巨兽们==================================

　　莫比 冲顶，坚硬7J，震动打击9J（普攻，50），瞄准12J，地裂15J（60），17J格格尔，猛击20J（普攻，60），扔沙23J，尘土飞扬26J（70），碎裂撞击30J（普攻，80），大地之力34J，37J鲁加斯，地震39J（100），泥浆翻滚43J（85），大地之墙47J，沙尘暴51J，暴烈拳55J，

　　格林 尘土15J，16J格力姆，灰尘15J，卷土20J，飞泥28J，沙暴连打24J，土龙闪32J，36格鲁奇高，沙暴冲撞37J，沙尘冲击41J，神秘之力45J，冲烈波49J，地之守护54J，沙尘烈冲57J（80），天摇地动62J(120)，

　　====================================机械的铁人们==================================

　　西塔 金属声波5J，钢之爪11J（50），合金铁弹16J（50），I8J铁达斯，散弹速射20J（30），铁臂24J，猛击28J，引力磁场32J，金属爆破36J（65），38J雷吉欧斯，电光射线40J（电系，75），电流撞击43J（电系，70），充能47J，全弹发射50J（135疲惫），钢铁冲击54J（80），全副武装57J，加农光波60J（120），能量轰击65J（150），

　　派派 冲撞（45），瞄准5J（加命中），派派光线10J（50），引力磁场15J（减速度2），17J派鲁克，钢铁飞踢19J（40），蓄力23J（加攻击2），金属爆破28J，钢铁冲击33J，36J派鲁基达，导力能量37J（5回合内命中要害机率提升），导力光波40J，硬化冲击43J，机体修复46J，导力光束49J，究极神力52J，钢铁意志55J，全弹发射58J，神风烈踢65J，

　　====================================冰系的小宠们==================================

　　玄冰兽 25-26J 冰冻打击（35），玄冰锥（55），冰甲，降温，拍打，冷冻光线（45），27J急冻兽，突破30J（普攻，60），冰之爪38J（65），冷冻气，冻结之风42J，霜冻45J，

　　索拉 冰之刃（40），甩尾5J（普攻，45），霜甲9J，冰甲13J，冷冻光线17J（45），18J赫拉丝，寒冰冻气20J（55），破冰尾25J（普攻，60），寒流30J，玄冰箭35J，38J阿克希亚，碎冰40J，寒冰护体43J，凝冻冰雹47J，冰封50J，冰天雪地55J，圣灵闪60J，极冰风暴67J，极度冰点75J，

　　林克 冰霜，寒冰冻气（55），冷气泡（30），抓，17J林斯奇，疯狂乱抓19J，冰之爪23J，宝石能量27J ，冰凛之光31J,，裂冰连击35J，36J布林克斯，裂空韧39J，冷冻气43J，宝石光线47J，凝结之气51J，宝石原力55J，月光闪59J，聚能光炮64J（

　　7、火炎贝17级进化到贝拉米，贝拉米34级进化到贝尔鲁斯 （捕捉地点：火山星）

　　8、吉尔20级进化到里诺，里诺37级进化到洛吉拉斯 （捕捉地点：火山星山洞）

　　9、胡里亚30级进化到里奥斯（任务送）

　　10、比比鼠15级进化到闪电鼠，闪电鼠30级进化到天雷鼠 （捕捉地点：赫尔卡星）

　　11、罗奇21级进化到基罗拉，基罗拉38级进化到西萨琉拉 （捕捉地点：赫尔卡星遗迹）

　　12、皮皮14级进化到比波，比波36级进化到波克尔 （捕捉地点：克洛斯星）

　　13、仙人球16级进化到仙人掌，仙人掌32级进化到巨型仙人掌 （捕捉地点：克洛斯星沼泽）

　　14、小蘑菇20级进化到蘑菇精（任务送）

　　15、贝尔17级进化到阿布，阿布36级进化到巴拉龟 （捕捉地点：海洋星）

　　16、利牙鱼20级升到钢牙鲨 （捕捉地点：海洋星深水区）

　　17、毛毛18级进化到卡洛，卡洛36级进化到巴洛卡 （捕捉地点：云霄星）

　　18、幽浮20级进化到哈尔浮

　　1 9、西塔19级进化到铁达斯，38级进化为雷吉欧斯

　　我先只有这么多了