临床执业助理医师辅导精华：食管癌

食管癌(carcinoma of esophagus)是指位于下咽部到食管胃结合部之间的、起源于鳞状上皮和柱状上皮的恶性肿瘤，其中鳞癌约占90%，腺癌约占10%。食管癌是人类常见的恶性肿瘤之一，全世界每年约30万死于该病。我国是高发地区，每年因食管癌死亡者约15万人，占全部恶肿瘤死亡总数近1/4。食管癌在食管上、中、下三段均可发生，以中段最多见（572%），下段次之（296%），上段较少见（131%）。食管癌与贲门癌的发生率比例大约在4～5:1之间，其最典型的临床表现为进行性吞咽困难。

　食管癌的发病与性别、年龄有关。男性发病多于女性，男女之比约为13～27:1，高发区男女发病无明显差异。其发病年龄以高年龄组为主，大多数在40岁以后起病，且发病率随年龄的增加而增加，50岁以上发病者可占病人总数的8105%，其中以60～64岁组的发病率（1795%）。在食管癌高发区，病人的发病年龄可提前10年左右。我国各民族中，新疆哈萨克族的食管癌发病率，且食管癌的发病有明显的地区差异，高发区大致包括7个区域，如太行山区、秦岭区、大别山区、川北区、闽粤交界区、苏北区、新疆等地。

　目前本病的确切病因尚未完全清楚，但可能与下列因素有关：①饮食习惯：长期吸烟和饮烈性酒，长期吃热烫食物，食物过硬而咀嚼不细等与食管癌的发生有一定关系。②致癌物质：亚硝胺类化合物是一组很强的致癌物质，实践证明，食用酸菜量与食管癌发病率成正比；霉变食物可以诱发实验动物得食管癌。玉米、小麦、花生易为真菌污染，并能促进亚硝胺及其前体的合成，可以诱发致癌。③遗传因素：人群的易感性与遗传和环境条件有关，食管癌具有比较显著的家庭聚集现象，高发地区连续三代或三代以上出现食管癌患者的家庭屡见不鲜。④癌前病变及其他疾病因素：如慢性食管炎症、食管上皮增生、食管粘膜损伤、食管憩室、食管溃疡、食管白斑、食管瘢痕狭窄、裂孔疝、贲门失弛缓症等均被认为是食管癌的癌前病变或癌前疾病。⑤营养和微量元素：膳食中缺乏维生素、蛋白质及必需脂肪酸，可以使食管粘膜增生、间变，进一步可引起癌变。微量元素铁、钼、锌等的缺少也和食管癌发生有关。

　一、临床表现 （一）症状

　1食管癌的早期症状：多不典型，主要症状为胸骨后不适、烧灼感、针刺样或牵拉样疼痛；吞咽食物时有滞留的感觉或轻度哽噎感。

　2食管癌的中晚期症状

　⑴进行性咽下困难：是绝大多数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现。由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下。

　⑵食物反流：因食管梗阻的近段有扩张与潴留，可发生食物反流，反流物含黏液，混杂宿食，可呈血性或可见坏死脱落组织块。

　⑶咽下疼痛：系由癌糜烂、溃疡、外侵或近段伴有食管炎所致，进食时尤以进食热或酸性食物后更明显，疼痛可涉及颈、肩胛、前胸和后背等处。

　⑷其他症状：长期摄食不足导致明显的慢性脱水、营养不良、消瘦与恶病质。有左锁骨上淋巴结肿大，或因癌肿扩散转移引起的其他表现，如压迫喉返神经所致的声嘶、骨转移引起的疼痛、肝转移引起的黄疸等。当肿瘤侵及相邻器官并发生穿孔时，可发生食管支气管瘘、纵隔脓肿、肺炎、肺脓肿及主动脉穿破大出血，导致死亡。

　（二）体征：早期体征可缺如。晚期可出现消瘦、贫血、营养不良等恶病质体征。当癌转移时，可触及肿大而坚硬的浅表淋巴结，或肿大而有结节的肝脏等。

　（三）并发症：食管癌的并发症多见于晚期患者。

　1肿瘤溃破引起呕血、便血。

　2癌细胞侵犯喉返神经造成声带麻痹和声音嘶哑；压迫和侵犯气管、支气管引起气急和刺激性干咳；侵犯膈神经，引起膈肌麻痹；侵犯迷走神经，引起心率加速；侵犯臂丛神经，引起臂酸、疼痛、感觉异常；压迫上腔静脉，引起上腔静脉压迫综合症；肝、肺、脑等重要脏器癌转移，可引起黄疸、腹水、肝功能衰竭、呼吸困难、昏迷等并发症。

　3食管穿孔：晚期食管癌，尤其是溃疡型食管癌，因肿瘤局部侵蚀和严重溃烂而引起穿孔。穿入气管引起食管气管瘘，进食时发生呛咳，尤其在进流质饮食时症状明显；穿入纵膈可引起纵膈炎，发生胸闷、胸痛、咳嗽、发热、心率加快和白细胞升高等；穿入肺引起肺脓疡，出现高热、咳嗽、咯脓痰等；穿通主动脉，引起食管主动脉瘘，可引起大出血而导致死亡。

　二、医技检查 1影像学检查

　⑴食管钡餐检查：可观察食管的蠕动状况、管壁的舒张度、食管黏膜改变、食管充盈缺损合梗阻程度。早期食管癌X线钡餐造影的征象有：①黏膜皱襞增粗，迂曲及中断。②食管边缘毛刺状。③小充盈缺损与小龛影。④局限性管壁僵硬或有钡剂滞留。中晚期病例可见病变处管腔不规则狭窄、充盈缺损、管壁蠕动消失、黏膜紊乱、软组织影以及腔内型的巨大充盈缺损。

　⑵食管CT扫描检查：可清晰显示食管与邻近纵膈器官的关系。如食管壁厚度＞5mm，与周围器官分界模糊，表示有食管病变存在。CT有助于制定外科手术方式，放疗的靶区及放疗计划。但CT扫描难以发现早期食管癌。

　⑶正电子发射成像（PET）：可用于食管癌的鉴别诊断合术前分期，并判断良、恶性以及有无淋巴结转移等，有助于预后的判断。

　2脱落细胞学检查：食管黏膜脱落细胞检查方法简便、安全，主要用于食管癌高发区现场普查，阳性率可达90%以上，常能发现一些早期病例。脱落细胞学检查的禁忌症为全身情况差、高血压、食管静脉曲张、严重心脏病以及疑为食管穿孔者。

　3内镜检查：是最可靠的诊断方法，可直接观察病灶的形态，并可在直视下做活组织病理学检查，以确定诊断。内镜下食管黏膜染色法有助于提高早期食管癌的检出率。超声内镜（EUS）或微小超声探头（SUP）均可应用于早期诊断，能准确判断食管癌的壁内浸润深度、异常肿大的淋巴结以及明确肿瘤对周围器官的浸润情况。对肿瘤分期、治疗方案的选择以及预后判断有重要意义。

　三、诊断依据

　1早期患者可无症状或偶有下咽不畅，胸骨后疼痛或不适；中晚期出现进行性下咽困难、食物反流、呕吐。癌肿转移和压迫出现相应的表现，喉返神经受压，发生声音嘶哑。气管受侵犯后，可出现呛咳。

　2早期患者多无明显体征，中晚期患者常出现消瘦、贫血、营养不良、恶病质以及锁骨上淋巴结肿大等。

　3X线钡餐检查可见食管或贲门部黏膜断裂，或管腔狭窄及充盈缺损。早期病例可无特殊发现。

　4食管镜检查可见病变处黏膜粗糙、溃疡或菜花样突起等，直视下取活组织进行病理检查可以确诊。早期原位癌应注意其黏膜的细微改变。

　5食管拉网脱落细胞检查可查见癌细胞。

　[附]食管癌的分期

　（一）TNM分期标准：

　原发肿瘤

　Tx：原发肿瘤不能测定

　T0：无原发肿瘤证据

　Tis：原位癌

　T1：肿瘤只侵及粘膜固有层和粘膜下层

　T2：肿瘤侵及肌层

　T3：肿瘤侵及外膜

　T4：肿瘤侵及邻近器官

　区域淋巴结

　Nx：区域淋巴结不能测定

　N0：无区域淋巴结转移

　N1：区域淋巴结转移

　远处转移

　Mx：远处转移不能测定

　M0：无远处转移

　M1：有远处转移

　胸上段食管癌

　M1a：颈淋巴结转移

　M1b： 其他的远地转移

　胸中段食管癌

　M1a：不应用

　M1b：非区域淋巴结或其他的淋巴结

　胸下食管癌

　M1a：腹主动脉旁的淋巴结

　M1b：其他的远地转移

　注：食管癌区域淋巴结定义：颈段食管癌：颈淋巴结包括锁骨上淋巴结，胸段食管癌：纵隔淋巴结和胃周淋巴结，不包括腹主动脉旁淋巴结。

　（二）临床分期

　0期：Tis N0 M0

　I期：T1 N0 M0

　IIa期：T2 N0 M0

　T3：N0 M0

　IIb期：T1 N1 M0

　T2 N1 M0

　III期：T3 N1 M0

　T4 任何N M0

　IV期：任何T 任何N M1

　IVa期：任何T 任何N M1a

　IVb期：任何T 任何N M1b

　（三） 病理分类

　1病理分型：早期食管癌分别为隐伏型、糜烂型、斑块型、型；中晚期分型分别为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型及腔内型。

　2病理类型：以鳞状细胞癌多见占685%～906%（中国人以此型为多），腺癌占61%～302%（近几年报告此型外国白种人有增高），未分化癌占14%～15%，其他为17%。

　四、容易误诊的疾病

　1食管贲门失弛缓症：是由于食管神经肌间神经丛等病变，引起食管下段括约肌松弛障碍所致的疾病。临床表现为间歇性咽下困难、食物反流和下端胸骨后不适或疼痛，病程较长，多无进行性消瘦。X线吞钡检查见贲门梗阻呈漏斗或鸟嘴状，边缘光滑，食管下段明显扩张，吸人亚硝酸异戊酯或口服、舌下含化硝酸异山梨酯5～10mg可使贲门弛缓，钡剂随即通过。

　2胃食管反流病：是指胃十二指肠内容物反流入食管引起的病症。表现为烧心、吞咽性疼痛或吞咽困难。内镜检查可有黏膜炎症，糜烂或溃疡，但无肿瘤证据。

　3食管良性狭窄：一般由腐蚀性或反流性食管炎所致，也可因长期留置胃管、食管手术或食管胃手术引起。X线吞钡可见食管狭窄、黏膜消失、管壁僵硬，狭窄与正常食管段过渡、边缘整齐、无钡影残缺征。内镜检查可确定诊断。

　4食管良性肿瘤：主要为平滑肌瘤，吞厌困难较轻，进展慢，病程长，食管钡餐、内镜等检查可确诊。

　5食管周围器官病变：纵隔肿瘤、食管周围淋巴结肿大、左心房明显增大、主动脉瘤等，均可造成食管不同程度的狭窄，从而产生吞咽困难，食管钡餐有助于诊断。

　6癔球症：又称梅核气，患者多为青年女性，时有咽部球样异物感，进食时消失，常与精神因素有关，无器质性食管病变。但50%的病人可有食管括约肌障碍，行食管测压检查可以确诊。

　五、治疗原则

　1手术治疗：我国食管外科手术切除率已达80%～90%，术后5年存活率已达30%以上，早期切除常可达到根治效果。

　2放射治疗：治疗主要适用于手术难度大的上段食管癌和不能切除的中、下段食管癌。上段食管癌放疗效果不亚于手术，故放疗作为首选。钴60治疗的适宜剂量为30～40Gy(3000～4000rad)。手术前放疗可使癌块缩小，提高切除率和存活率。

　3化疗：一般用于食管癌切除术后。临床以顺铂配平阳霉素(或博来霉素)、氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶)、甲氨蝶呤、长春地辛(长春花碱酰胺)或丝裂霉素等二联或四联等组合联合化疗，比单药疗效有所提高。

　4综合治疗：通常是放疗加化疗，能提高食管癌的局部控制率，减少远处转移，延长生存期。化疗可加强放疗的作用，但严重不良反应发生率较高。

　5内镜介入治疗

　⑴早期食管癌：对于高龄或因其他疾病不能行外科手术的患者，内镜治疗是一有效的治疗手段。①内镜下黏膜切除术：适用于病灶＜2cm，无淋巴转移的黏膜内癌。②内镜下消融术、Nd、YAG激光、微波等亦有一定疗效，缺点是治疗后不能得到标本用于病理检查。

　⑵进展期食管癌：①单纯扩张：方法简单，但作用时间短且需反复扩张；对病变范围广泛者常无法应用。②食管内支架置放术：是在内镜直视下放置合金或塑胶的支架，是治疗食管癌性狭窄的一种姑息疗法，可达到较长时间缓解梗阻，提高生活质量的目的；但上端食管癌与食管-胃连接部肿瘤不易放置。③内镜下实施癌肿消融术等。

　六、预后

　早期食管癌及时根治预后良好，手术切除5年生存率＞90%。症状出现后未经治疗的食管癌患者一般在一年内死亡。食管癌位于食管上段、病变长度超过5cm、已侵犯食管肌层、癌细胞分化程度差及已有转移者，预后不良。

1稳定情绪

　对意识清醒者医护人员应向病人解释每项监测的目的和作用，以消除紧张情绪。使用气管插管和气管切开的病人，应教会病人如何用手势、写字等表达自己的要求。

　2护理评估

　通过必要的病史询问和体格检查，迅速全面地对病人存在的主要问题、重要脏器功能状态作出初步的护理评估并制定护理措施。

　3监测项目

　根据护理评估决定监测的项目和检测频度。

　4基础护理

　ICU病人病情危重，生活不能自理，应给予一级护理，并根据病情适当鼓励和协助病人翻身和活动四肢。

　5营养支持

　根据病情需要确定禁食、鼻饲、流质或半流质。要耐心地定时定量喂入，并观察和训练病人的吞咽动作。

　6记录出入量

　为了保持液体平衡，应准确记录出入量，Q8h（每8小时一次）总结出入量以便医生及时调整。

　7管腔护理

　一般有吸氧管、尿管、输液管，考试大网站特殊的有气管插管、气管造口、鼻饲管、三腔双囊管、CVP管、透析管、胸腔闭式引流管等。应根据病人身上管道的原理、作用以及病情需要给予相应的护理。

　8护理书写

　严格的书写监测记录。

　9观察病情

　严密观察病情变化，及时报告医生，分析判断变化的原因，迅速作出相应的处理

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影响口服给药吸收的因素：

（1）首过消除（first pass elimination）：药物经胃肠道吸收后，先随血流经门静脉进入肝脏，然后进入全身血液循环。但有些药物进入体循环之前，在胃肠道或肝脏被代谢灭活，进入体循环的实际药量减少。

一些临床常用的药物如：硝酸甘油、普萘洛尔、利多卡因、丙咪嗪、吗啡、维拉帕米及氯丙嗪等具有明显的首过消除。

（2）胃肠蠕动

胃排空：延缓，有利一些碱性药物在胃中的溶解，会促进其进入肠道吸收；某些酸性药物则相反，如丙胺太林延缓胃排空，使对乙酰氨基酚的吸收减慢。

肠蠕动：适当，可促进固体药物制剂的崩解和溶解，医`学教育网搜集整理有利于药物的吸收；蠕动加快，药物在肠内停留时间缩短，使一些溶解度小的药物，或有特殊转运的药物吸收不完全。

肠衣剂型：能保护某些药物免受酸性环境破坏，还能防止对胃的刺激。

（3）食物

对不同药物在胃肠道中吸收的影响不一。

延缓吸收：

对利福平、异烟肼、左旋多巴等药物。

食物纤维与地高辛等药物结合医`学教育网搜集整理，使其吸收减缓。

四环素能与食物中多种金属离子结合，如Ca2+、Mg2+、Al3+等，延缓吸收。

促进吸收：

呋喃妥因。

脂肪抑制胃排空，增加灰黄霉医`学教育网搜集整理素在胃中的溶解时间，促进其吸收。

应用：

是常用的给药途径。

不宜采用口服给药的情况：

①对胃肠道刺激性大，或首过消除较强的药物（如硝酸甘油单次通过肝脏即有90%被代谢）。

②病人昏迷不醒或不医`学教育网搜集整理能吞咽。

③有些药物在胃肠道不易吸收，或在胃肠道的酸碱环境中易被破坏（如青霉素）。

④某些药物必须注射给药，才医`学教育网搜集整理能达到预期疗效（如口服硫酸镁只能引起腹泻，如需解痉和镇静必须注射给药）。

医生介绍

常常走进病房或者进行膳食调查时，我们就会发现家长朋友们常常把各路高汤作为补偿营养的首选。似乎汤这种东西方便吞咽，味道鲜美，炖煮时间长，添加材料多，就可以集各种食材的营养价值于一身。东南沿海的人们日常饮食中似乎也缺少不了各种 养生 汤料，每家每户仿佛都有自己的煲汤秘籍。

但是高汤真的有那么多神奇的功效吗？你家的汤真的喝对了吗？

误区1：大骨汤补钙

真相： 虽然动物骨骼中含有大量钙等矿物质，但是骨骼中的钙并没有多少溶解到骨汤中，这是因为钙主要以磷酸盐形式存在于骨骼中，溶解度极低，所以骨头汤难以发挥补钙功效。每500g大骨混合1500ml高温熬制后的500ml大骨汤中平均含钙量为20mg，而500ml牛奶中含钙量约为500mg。因此补钙，骨头汤远远不如牛奶。

误区2：汤越白就是越有营养

真相： 并不是 。这主要是因为其中的脂肪含量高，汤中的脂肪在高温下乳化悬浮在水中，导致汤看起来白白的。每500ml大骨汤中约有25g脂肪，几乎达到了中国居民膳食指南中推荐的成人一天油脂摄入量。为了给汤“增白”，一些饭店还会使用猪油作为乳化剂。长期饮用乳白色的高汤容易增加高血脂、高尿酸、肥胖等疾病患病风险。

误区3：喝汤就是清淡饮食

真相： 喝汤可能会摄入过多的钠。菜肴汤汁中含有整道菜肴大半的盐。普通炒菜的汤汁我们一般不会食用，但是炖汤每个人都能喝上一碗，就将盐分也喝了进去，所以炖汤切记少放盐、起锅放盐、少量喝汤，才是真正的“ 养生 ”。

通过喝汤补充营养靠谱吗？

汤与肉含有的营养素种类差别不大，但是汤的各项营养素含量均较低。所以喝汤确实能得到一部分营养物质，但远不及吃肉的营养补充好。因此不建议通过喝汤补充营养。

住院的小朋友适合喝汤吗？

汤属于流质膳食，极易消化，含渣很少，适合高热、极度虚弱、无力咀嚼的患儿。但是流质膳食属于不平衡膳食，不宜长期食用。并且高油脂的肉汤可能会刺激住院患儿的肠胃，加重消化不良的症状， 因此住院期间小朋友怎么吃还是要遵循医生与营养师的意见。

参考文献：

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文案：朱文熹

排版：贺定贤

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