胸部CT学习系列之一：胸膜病变

前言： CT对评价各种胸膜及肺实质疾病都具有相当大的价值，主要在于: (1) 鉴别胸膜和肺实质性病变；(2) 对肺和胸膜病变准确定位、确定范围；(3) 显示胸腔积液的特征是游离性还是包裹性，显示胸膜本身病变特征；(4) 评价和指导治疗。但胸膜相关病变在胸部CT学习中是我们大家相对不太熟悉的内容，因此总结和整理了胸膜病变的一些典型CT要点，仅供学习交流，尤其适用于广大实习医师、住培医师及低年资青年医师的复习和参考。

1 胸膜 ：指衬覆于肺表面、胸廓内面、膈上面及纵隔侧面的一薄层 浆膜 ，可分为脏胸膜与壁胸膜两部（Fig1）。

2 胸膜腔 ：指壁胸膜与脏胸膜之间的密闭潜在腔隙，左右独立，互不相通（Fig1）

3 何为浆膜？  由 间皮 和富含血管的薄层疏松结蹄组织构成

4 何为间皮？  其本质是 单层扁平细胞 ，衬覆于胸膜、腹膜和心包膜表面的称间皮（注：自己复习间皮和内皮的组织学区别及功能）

胸膜表面及相邻胸壁是由许多层状排列包绕着肺并覆盖在胸腔内表面，充分理解这些结构的解剖对学习胸膜疾病及CT表现具有重要的作用。

1 八层结构

由内向外分别为：脏层胸膜（Visceral Pleura），壁层胸膜（Parietal Pleura），胸膜外脂肪（Extrapleural Fat），胸内筋膜（Endothoracic Fascia），最内肋间肌（Innermost Intercostal Muscle）、肋间脂肪和血管（Intercosal Fat and Vessels）、肋间内肌（Inner Intercostal Muscle）、肋间外肌（Outer Intercostal Muscle）（Fig2）。

2 正常CT表现

正常人HRCT上，在肋骨间隙的前外侧及后外侧可见到1~2mm厚的软组织密度线状影，主要是包括脏层胸膜、壁层胸膜、胸膜外脂肪、胸内筋膜、最内肋间肌（Fig3）。

因胸膜、胸膜外脂肪、胸内筋膜解剖上本身在肋骨内面，因此，常规CT上较难显示，如果肋骨内侧见软组织线条影，通常诊断为胸膜增厚和积液。

在脊柱旁区，最内肋间肌缺如，肋间血管走形脊柱旁脂肪（空箭头），因此，HRCT上表现壁层胸膜和胸内筋膜形成一条很细的线（Fig4）。

3 CT上易误认为胸膜增厚的解剖结构

有些患者肋下肌和胸横肌也类似胸膜增厚。在前方，心脏和近胸骨下部或剑突水平，胸横肌可位于肋骨和肋软骨前面（Fig5A）；在后方，在少数患者的一根或多根肋骨内面可见一条1~2mm厚的线，即肋下肌（Fig5B）。

肋间静脉在脊柱旁区通常可见，CT上酷似胸膜增厚，但这些密度增高影与奇静脉及半奇静脉相连，可以鉴别（Fig6）。

叶间裂是脏层胸膜的内陷，不同程度上分隔肺叶。学习叶间裂的相关解剖知识对于鉴别胸膜和肺实质病变至关重要。

1 斜裂（主裂）

将左肺上叶与下叶分开，将右肺上中叶与下叶分开（Fig7）

右侧斜裂在下部比较完整，但仅有30%人右侧斜裂是完整的，30%的人接近完整

左侧斜裂仅27%~60%是完整的，但两叶之间相连的肺实质范围很小

CT表现为薄的、界限清晰的线状影（Fig8），被厚约1cm的无血管区包绕（Fig9）

2 水平裂（次裂）

水平裂分隔右肺上叶和中叶，水平裂不完整很常见，越见于78%~88%的患者；水平裂通常外侧不完整，造成上叶和中叶肺实质相连。

水平裂在常规轴位CT上很少能见到，因为它的位置正好平行于扫描层面，因此，水平裂在CT上的表现变化很大，取决于它对于扫描层面的走向（Fig10）

如果水平裂向尾端成角，则斜裂与水平裂表现相识，斜裂在后，水平裂在前（Fig10A、Fig11 AB）；如何水平裂向尾端凹陷，则水平裂出现在两个位置上，表现为椭圆形或三角形（Fig10 B、Fig11 C）。

3 副裂

多达50%的肺可见副裂，任何肺段都可以被副裂分隔（Fig12），目前未发现这些副裂有明确的临床意义，但辨认副裂对于诊断与叶间裂有关的病变具有很大的帮助。

（1）奇裂和奇叶： 是最常见的，但发生率约05%，奇裂由4层胸膜构成（两层壁层和两层脏层胸膜），由于奇静脉起源于肺外造成；奇裂是奇叶的外侧缘，通常延伸至气管后方，有时至食管后方（Fig13）。

（2）下副裂： 分隔双侧下叶的内侧基底段与其他的基底段，在解剖上发生于30%~45%的肺叶，但CT上却不常见（Fig14）。

（3）左肺次裂： 解剖上见于大约15%的正常肺，在左上叶将前段与舌段分隔开（Fig15）

（4）其他： 左肺奇裂，类似右肺奇叶，左侧错误的肋间上静脉走形于其中；上副裂，分隔下肺叶的尖段和其余肺段；发育不全的叶间裂偶尔可见包裹异常的心底支气管。

外周病变分为胸膜外的、胸膜的和肺实质的，通过CT的横断面图可以 粗略定位 病变是位于胸膜外、胸膜还是肺外周（Fig16）。

1 胸膜外病变： 通常位于壁层胸膜及脏层胸膜下，推移表面的壁层及脏层胸膜，病灶与胸壁间呈钝角（a），可同时伴其他改变，如肋骨破坏或肌肉侵犯则更能帮助确定原发部位在胸膜外。

2 胸膜病变： 通常局限于胸膜腔内，与胸膜外病变形态相似，病灶与胸壁间呈钝角（b）；但带蒂的胸膜变病，可能会突入肺实质内，与胸壁呈锐角（c）；另外，胸膜纤维化可造成脏层胸膜和壁层胸膜的融合，导致胸膜病变和胸腔积液的CT异常表现（d）。

3 肺实质病： 变如果在胸膜下可以与胸膜相连，与胸壁呈锐角（e、f），但如果病变非常大，肺实质病灶也可以与胸壁形成锐角，因此仅凭与胸膜的接触来定位费外周病变是十分有限的。

鉴别肺实质病变与胸膜病变的另一个难点是肺实质内原有空腔内的液体，如肺大泡内的液体可以表现为包裹性的胸腔积液，鉴别诊断只能通过参照之前的CT片（Fig17）。

游离性胸腔积液在横轴断面特征性的表现为“凹透镜征”，在患者仰卧位扫描时占据胸腔的后壁（Fig18A），随着积液的增多，与胸膜的自然的边界一致，如果积液量大，积液通常会造成相应肺的压迫性膨胀不全（Fig18B）；在少数情况下，还可以见到胸腔积液可以延伸到对侧，说明两侧胸膜腔是相通的，可能是先天性的或手术造成对侧胸膜损伤（Fig18C）。

渗出性胸腔积液最常见的原因为感染和肿瘤，与胸膜毛细血管渗透性增加或淋巴阻塞有关，造成富含蛋白的积液；胸腔积液包裹、胸膜增厚、胸膜结节、胸膜外脂肪密度增高提示渗出性胸腔积液。

有些患者，少量胸腔积液、胸膜增厚、胸膜纤维化较难鉴别，侧卧位或俯卧位扫描有助于鉴别诊断；叶间裂积液在平片上更容易鉴别，特点为积液通常聚集在叶间裂位置，积液的边缘通常模糊不清，除非叶间裂与投照平面完全垂直。

脓胸早期表现为透亮状，壁光滑，与胸壁形状一致，压迫邻近肺组织，造成血管和气管移位，与肺大泡感染不同，脓胸会延伸越过邻近肺的叶间裂边缘（Fig19-E）。

肺脓肿特征性的表现为不规则厚壁球形病灶，位于肺组织内，很少引起邻近肺组织压迫，肺脓肿未与气道或胸腔相通前不含气体（Fig19箭头LA），与邻近支气管相通后，可有气液平面（Fig19-B、Fig20）。

脓胸纤维包裹阶段，可见包裹性积液，胸膜增厚，增强CT见脏层和壁层胸膜均匀一致强化，即胸膜分裂征（Fig21）

慢性结核性脓胸，可见胸膜增厚伴钙化，胸膜外脂肪间隙明显扩大（黑色箭头示），相连骨皮质增厚，同侧胸廓体积明显减少，这些是慢性胸膜和骨膜炎的特征表现（Fig22）。

坏死性肺炎：CT平扫也可见均匀一致的软组织影，但增强可以见明显的血管影穿行于肺内，肺组织不均的低密度可伴散在气液平面，与胸腔镜积液引起的压迫性肺膨胀不全不同（Fig23）。

胸膜钙化斑是石棉相关胸膜良性疾病的最常见的胸膜表现，其他还包括良性渗出性胸膜积液，弥漫性胸膜纤维化。典型表现为不连续、隆起、边界清楚的灶状胸膜增厚，常见于肋缘下沿后侧面和膈肌，偶见斑块累及叶间裂胸膜（Fig24）。

指光滑、无中断的胸膜密度增高累及范围超过胸壁的四分之一，伴或不伴肋膈角的闭塞，常伴有明显的胸膜外脂肪的增厚（箭头），另外还可见少量的残留积液（弯箭头）（Fig25）。

间皮瘤侵犯胸膜间隙，引起胸膜显著的、不规则的、结节性的增厚，常包绕肺组织，纵膈胸膜可累及（弯箭头），常伴胸腔积液，胸壁可有局限性侵犯（Fig26）。

胸膜转移瘤是最常见的胸膜肿瘤，几乎所有恶性肿瘤( 除原发性脑肿瘤外) 晚期都可以发生胸膜转移，尤其以肺癌、纵隔恶性肿瘤及乳腺癌最为常见，还有来自胃肠道、肾脏、卵巢。胸腔积液为其主要表现， 亦表现为胸膜结节或广泛的胸膜增厚， 类似于恶性胸膜间皮瘤（Fig27）。

恶性胸腔积液中约10%的原因由淋巴瘤引起，非霍奇金淋巴瘤较霍奇金淋巴瘤多见，且多见于病变广泛的患者，表现肿大的纵膈淋巴结伴胸腔积液，肿瘤在胸膜的沉积可呈结节状或斑片状（Fig28）。

胸膜原发性肿瘤较少见，局限性通常为良性，弥漫性通常为恶性。纤维瘤通常无症状，80%为良性，但有20%表现为局部浸润或恶性改变。

CT表现为不均一强化实性肿块影，其不均一性反应了病变的不均质性和复杂的纤维和结蹄组织成分，边界光整，与胸膜表面相连，与胸壁呈钝角（Fig29），较大者邻近肺组织受压（Fig30-箭头）；恶性胸膜纤维瘤常有钙化，侵犯胸壁，胸腔积液等（Fig31）。

1 D P Naidich,R W Webb, N L Muller, et al Computed Tomography and Magnetic Resonance of the Thorax  Fourth Edition USA: Lippincott Williams & Wilkins

2 Lichtenberger JP 3rd etalSemin Roentgenol 2015 Jul;50(3):251-7

3 Heřmanová Z etalEuropean Journal of Radiology 2014 Mar;83(3):595-9

4 Cronin P etal Eur J Radiol 2010 Aug;75(2):e1-8

5 Hayashi K,etalRadiographics 2001 Jul-Aug;21(4):861-74

这只是一份学习笔记，只供医学生和医务工作者的学习交流使用，请关注后续更多专题内容的分享，总结过程中难免不足之处，欢迎批评指正。

先说下本系列是基于对书籍《精益产品和流程研发》的解读而进行的深度学习带来的。 本篇所要说的就是产品研发的目的是什么 。

对于大部分产品开发工程师，如果你问他产品研发的目的是什么？可能会有如下的答案：

3D数据：很多人首先会想到的是，研发输出的数据冻结。

CAE分析报告：产品设计的CAE分析后没有风险。

2D图纸：可以签批下发的图纸，还加盖了受控章。

试验报告：通过了验证，证明设计是合理的。

样件：已经转化为实物了。

工艺文件：可以指导生产。

PSW（零件提交保证书、汽车行业）：客户已经批准了，可以量产。

领导批准：老板在公司内开会已经宣布可以量产了。

有利润的产品。

目的吗？没有。我是按照开发流程做的，按照体系要求做的。

如果你到一个公司去问，会得到各种各样的答案，而且我保证每个人说出的理由你觉得都有理。其实每一个回答都没有问题，都是在完成产品开发的某个细节的任务，而这个任务也是有依据的交付物。

还是要老生常谈 盲人摸象 的例子，其实说的都没错，但都不对。

我们首先看看产品研发所起的作用，结合下图的一些曲线进行说明。

产品的成本曲线和费用曲线都说明，在企划、构思及详细设计阶段决定了80%左右的相关成本。即这是我们产品研发所要关注的事情。

变更的难易度说明，越到产品开发后期、量产及售后，变更的难度越来越大，所以在产品研发前期可以减少后期产品的变动。

随着项目的开展，所获取的情报知识也是越来越多的。

最上侧的上流设计以后有时间为大家做个专题说明。

上述证明产品研发在各个阶段多起的作用，从企划一直到产品的生命周期都是非常关键的。 从精益生产的角度来说，要定义顾客的价值  ，精益思想的关键出发点是价值，而价值只能由最终客户来确定，价值只用在具有特定价格、能在特定时间内满足客户需求的特定产品（商品或服务，而经常是既是商品又是服务的产品）来表达时才有意义。价值是由生产者创造的。从客户的立场来看，这是生产者之所以存在的理由。

那么产品研发的价值如何在客户手里传递呢？产品研发所交付的图纸、数据虽然经过客户的批准，但不能直接得到客户的费用支付，当然有些具有设计开发项目除外，所以产品研发原则上不会得到客户的价值体现。量产后的产品是由运营交付给客户，与客户进行交换后才会产生价值。而运营的价值确实基于产品研发的质量决定的，所以价值是由产品研发决定的。因此，产品研发的目的是与运营活动有关的。如下图所示。

即产品研发是与运营的价值产生的直接关系，从精益的交付来看运营的产出就是价值流。 价值流 是指从原材料转变为成品、并给它赋予价值的全部活动，包括从供应商处购买的原材料到达企业，企业对其进行加工后转变为成品再交付客户的全过程，企业内以及企业与供应商、客户之间的信息沟通形成的信息流也是价值流的一部分。一个完整的价值流包括增值和非增值活动，如供应链成员间的沟通，物料的运输，生产计划的制定和安排以及从原材料到产品的物质转换过程等。

上图体现的是一个价值流的基本案例，从图中可以看到产品信息和物料的流动，从而为企业带来的价值流动。因此 产品研发的最终目的就是确保所研发的产品可以为企业带来价值流，而且是可以盈利的价值流 。即如下概念。

基于产品研发目的是可盈利的运营价值流的理解，有如下的关键点：

产品研发是一个系统工程，从客户到供应商的所有链条都涉及了。

确保运营的价值流是为企业带来利润的，这样每个环节都需要考虑成本的管控。

产品研发的输出决定了客户端的价值，所以必须从研发初期进行策划和管控QCD。

产品研发的输出决定了制造、物流等过程，所以产品研发初期也必须进行策划和管控QCD。

产品研发必须考虑到未来市场对客户价值的体现，所以在产品策划的时候也必须站在销售的角度来考虑产品对客户的满意度。

产品的研发需要同时对投入和回报负责。

如果你能同意上述的观点的话，那么不管是否你现在从事产品研发工作所处的环境如何，你或你所带领团队的意识可能会有所改变。不管个人在组织或企业中的地位或所负责的工作权限，但怀抱着为企业的运营创造可盈利的价值流的目的的话，就可以更系统的策划和执行所从事的工作，打破部门之间的藩篱为企业带来整体价值。

在 德鲁克的《卓有成效的管理者》 中也有类似的观点：

“在组织的内部，不会有成果出现，一切的成果都存在于组织之外”。即，产品研发所交付的成果都是本部门之内的，而真正评估产品研发部门为企业带来的价值是需要评估其为后续的运营部门所产生的成果。

“有效的管理者重视对外界的贡献。他们并非为了工作而工作，而是为了成果而工作。他们不会一接到工作就一头钻进去，更不会一开头就探究工作的技术和手段，他们会首先自问，别人期望我做出什么成果？”。从这段话的描述中，也决定了我们工作时的态度，不论是与客户沟通、概念设计、产品设计、产品试验、样件试制、量产投入、售后维修等等，我们都需要时刻评判如果我们采取了某一个行为，对运营的价值流会产生什么影响，是提升呢还是减少呢？

综上，理清了产品研发的目的，我们就可以慢慢的主动思考个体工作对组织的贡献，如果团队成员和组织都具有为了运营的价值流盈利的目的而努力的话，就可以 消灭研发中的浪费，创造为了可盈利的知识曲线。这是观念的转变， 希望能引起大家的重视。

大家可以回看本系列前几篇文章。

《精益研发系列之一产品研发基本认识》

《精益研发系列之二产品研发体系的评价》

前言： CT血管成像（CT Angiography, CTA）技术是诊断血管疾病的重要方法，随着CT技术的发展进步和发展，其临床应用范围逐步扩大，不仅可以应用于大范围的血管成像，而且可以对小血管进行精确成像。为此，我们这些实习生、规培生和低年资医生应该学会各系统常见CTA的识别。本讲重点总结一下关于下肢血管CTA的解剖和常见病变，仅供大家参考。

1 容积再现图像：能清晰的显示下肢血管，临床一般分为去骨容积和带骨容积再现，具有较强的三维空间感，特别是带骨容积再现有助于评估下肢血管下肢程度和介入或外科治疗定位。注意实际临床中应用容积再现评估下肢血管狭窄程度时，受阈值影响易高估狭窄程度（Figure 1A：去骨容积和带骨容积再现CTA图）。

2 最大密度投影：即血管+软组织，能够真实反映组织密度的差异，可显示动脉管壁的钙化及板块。注意实际临床应用中，管壁钙化会影响血管狭窄程度的评估Figure 1B：最大密度投影CTA图（红色 箭头所示为钙化）。

3 曲面重组图形：能够更加清晰的显示下肢血管全程，不受周围解剖结构的干扰，尤其对重点感兴趣部位更加准确的评估血管壁钙化、斑块或支架置入后的通畅性及是否再狭窄等（Fig1C：曲面重组CTA图）。

1髂动脉

左、右髂总动脉是由腹主动脉在L4椎体下缘水平发出的分支，沿腰大肌的内侧下行至骶髂关节处分为髂内和髂外动脉（Fig 2A：左、右髂总动脉解剖示意图； Fig 2B：左、右髂总动脉CTA图）。

2股动脉

股动脉是髂外动脉在股前部的延续，其主要分支也是最大的分支为股深动脉，该动脉在腹股沟韧带中点下方2~5cm处起于股动脉，发出旋髂外侧动脉、旋髂内侧动脉和穿支动脉Fig3A：股动脉及其分支的解剖示意图；Fig3B：股动脉及其分支的CTA图 （1：髂外动脉；2:股深动脉；3: 股浅动脉）。

3腘动脉

腘动脉是股动脉的延续，分布至膝关节的主要分支有膝上内侧动脉、膝上外侧动脉、膝下内侧动脉、膝下外侧动脉（Fig4A：腘动脉及其分支的解剖示意图；Fig4B：腘动脉及其分支的CTA图）。

4 胫腓动脉

(1) 腘动脉末端分为胫前动脉和胫后动脉为正常分型，占大多数；异常分型包括三叉分支型（胫前、后动脉及腓动脉）、腓动脉自胫前动脉发出、腓动脉自腘动脉发出最少见。

Fig5A（1:胫前动脉, 2:腓动脉,3:胫后动脉, 4:足背动脉）；Fig 5B（1:胫前动脉, 2:腓动脉,3:胫后动脉, 4:胫腓干）

(2) 胫前动脉：是腘动脉终末动脉之一，在腓骨颈内侧下至踝部，直至足背称为足背动脉（Fig5C：胫前动脉及其分支解剖示意图）；

(3) 胫后动脉：在发出腓动脉前称胫腓干，胫后动脉在小腿后方下行至足，通过内踝后方至足底，分为足底内外侧动脉；腓动脉起自胫后动脉1cm，是胫后动脉最的分支（Fig5D：胫后动脉及其分支解剖示意图）；

1髂总静脉：

(1) 髂总静脉由髂内和髂外静脉在骶髂关节的前方，髂总动脉分叉的下方组成；

(2) 左髂总静脉较长，与同名动脉伴行，与同名动脉的内侧斜向正中线上升至右髂总静脉的后方与右髂总静脉汇合；

(3) 右髂总静脉较短，初在同名动脉后方几乎以垂直位上升支第五腰椎体的右前方，在右髂总动脉的外侧与左髂总静脉汇合成下腔静脉（Fig6A：髂总、髂外静脉CTA）。

2髂外静脉：

髂外静脉起始于腹股沟韧带，是股静脉的延续，通常无静脉瓣，其属支主要包括腹壁下静脉、旋髂深静脉和耻骨静脉（Fig6A：: 髂总、髂外静脉CTA图像）。

3 下肢深静脉

胫前静脉和胫后静脉汇合成腘静脉；腘静脉穿收肌裂孔移行为股静脉；股静脉经腹股沟韧带后方续为髂外静脉，股静脉接受大隐静脉和与股动脉分支伴行的静脉（Fig6B：下肢深静脉CTA）。

4 下肢浅静脉

(1) 大隐静脉：全身最长的浅静脉，始于足内侧静脉弓，治愈腹股沟韧带下方的股静脉

(2) 小隐静脉：是足外侧静脉的延续，在小腿至于过静脉，与大隐静脉交通；

(3) 穿静脉：大、小隐静脉通过穿静脉与深静脉相交通，穿静脉有排列整齐的静脉瓣。

1下肢动脉硬化闭塞症

CTA表现：下肢动脉管壁多发钙化和斑块，管腔凹凸不平、粗细不均，呈锯齿样或串珠样；当动脉完全闭塞时表现为截断状、杯口状或鼠尾状，周围有较多侧支代偿形成（Fig7A）。

分度：轻度狭窄：缩小至正常管腔的50%，中度狭窄：为正常管径的50~74%；重度狭窄为正常管径的75%~99%；完全闭塞为100%。

2血栓闭塞性脉管炎

CTA表现：下肢中、小动脉呈节段性狭窄闭塞，可双侧或单侧肢体受累，未受累段血管光滑平整，无明显钙化及斑块等粥样硬化表现；病变周围侧支血管呈螺旋状改变是其特征性表现（Fig7B）。

3 下肢动脉急性栓塞

CTA表现：栓塞处动脉突然截断，容积再现图形示动脉腔内局限性闭塞，远端无对比剂充盈，周围无明显侧支循环代偿，其他血管无明显粥样硬化表现；结合临床发病急，症状重，典型表现为“5P”症状可诊断之（Fig8：**箭头示左下肢股动脉急性栓塞）。

4 下肢动脉损伤

CTA表现：活动性动脉出血、动脉狭窄闭塞、血栓形成、内膜撕裂、血管痉挛、假性动脉瘤及动静脉瘘形成。动脉损伤表现骨折处动脉侧壁不连续，对比剂从破口流入周围组织，形成血肿；内膜损伤表现为管壁细线样缺损，内膜掀起；假性动脉瘤表现为外伤相应水平的动脉异常扩大或瘤样扩张，附壁血栓形成则呈偏心型充盈缺损；外伤性血管狭窄、闭塞表现为血管周围血肿压迫动脉致血管狭窄闭塞；外伤性动静脉瘘CTA表现为动脉期静脉过早显影，动静脉之间有异常交通支，并呈瘤样扩张（Fig9：**箭头所示创伤性动静脉瘘）。

5下肢动脉瘤

真性动脉瘤：动脉局限性梭形或囊样扩张，其内充满高密度对比剂，管壁较光整，与正常动脉壁相延续，多合并弥漫性动脉粥样硬化表现。

假性动脉瘤：瘤体位于血管一侧，局部以缺口（瘤颈部）与血管相通，呈血管外囊袋状瘤腔，动脉瘤管壁欠规则，厚薄不一，当有附壁血栓时侧表现动脉管壁条、片状低密度影Fig10A：股浅动脉假性动脉瘤；Fig10B：股深动脉假性动脉瘤（红色箭头）。

6 下肢静脉曲张

CTV表现：下肢浅静脉官腔增宽，呈蚯蚓状迂曲、扩张，局部可呈瘤样扩张，当合并深静脉血栓形成时可见深静脉腔内充盈缺损，甚至呈截断征，周围游侧支形成Fig11：下肢静脉曲张, 股静脉截断征（**箭头所示），大隐静脉代偿（红色箭头所示）。

7 髂静脉压迫综合症

表现为右侧髂总动脉压迫左侧髂总静脉，或(和第) 五腰椎骨质增生压迫，受压髂静脉显影不良，管腔狭窄或闭塞，伴盆腔侧支静脉显影，当合并血栓形成时，可表现为髂静脉完全闭塞，近端不显影，远端扩张或髂静脉中心及远端出现充盈缺损，下肢浅静脉曲张Fig12A：右侧髂总动脉压迫左侧髂总静脉所致的髂压综合症（红色箭头所示）；Fig12B：L5椎体骨质增生压迫左侧髂总静脉所致的髂压综合症（红色箭头所示）。

8下肢静脉血栓

CTA表现为下肢血管腔内充满低密度充盈缺损，呈“双轨征”，即静脉管腔两边线状高密度对比剂充盈，中心为低密度血栓；静脉管腔节段性不规则狭窄或中断，低密度血栓内见片状的对比剂充填Fig13：左下肢静脉血栓形成（**箭头所示）。

9下肢血管与肿块

CTA能够显示肿块的供血动脉，肿块血管分布，对周围血管的压迫或侵犯，有助于肿瘤良恶性区分，手术方式的选择及术后随访评估（Fig14：CTA容积再现及最大密度投影图形显示腘动脉中远端中断，肿瘤内动、静脉交通，肿瘤血管丰富）。

10下肢血管治疗后随访

CTA能够清晰显示支架及人工血管通畅情况，观察有无支架断裂及支架内血栓形成或再狭窄为疾病的随访提供可靠的信息（Fig15A：下肢左髂动脉支架置入术后，CTA示支架通畅，无血栓及断裂；Fig15B：左髂静脉支架置入术后；Fig15C：右浅股动脉动脉人工血管置换术后）。

1 Miclaus, Gratian, Ples, HoriaAtlas of CT Angiography Normal and Pathologic Findings Springer

2 Gary G Wind, RJames Valentine Anatomic Exposures in Vascular Surgery Wolters Kluwer

3 张龙江，卢光明 全身CT血管成像诊断学 人民军医出版社

4 Frank H Netter（王怀经译） 奈特人体解剖彩色图谱 人民卫生出版社

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对二战有兴趣的朋友可以点个关注，未来这个小小的头条号会成为头条里面二战资料最详细的资料库。 军事资料整理多了，免不了手中就搜集了大量非常值得推荐的资料，怎奈手中积压的文件太多，我实在没有精力为大家在开辟新的专题，关于二战各次战役所发生地的地理位置、地势对战役的影响，二战资料局的我其实一直想个大家单独写一个系列文章，可为了避免其他版块的烂尾，只能一直在脑海中构思，但我发现即将为大家介绍的二战西线的一场著名战役「 ”色当战役”的时候，却不得不先行对法德两国之间的夹缝之地——阿登地区做一个简要的介绍。 阿登地区地理位置图 西起大西洋东岸，冬至莱茵河口的西欧平原，绵延万里一马平川，而占据这片优渥土地大部分面积的国家，则是欧洲大陆上的雄鸡法兰西。沿这片平原向东，则是欧洲大陆上另一块面积广大的平原波德平原，在这片土地上，孕育出了一个同样强悍的国家德意志，这两个国家在历史上本是同根同源，但是卧榻之侧岂容他人鼾睡，法兰西与德意志自分家之初，就相互征伐，欲致对方于死地而后快，怎奈相互缠斗数百年的双方，最终都没有实力彻底征服对方，而他们的身边还存在一个竭力要维持欧洲大陆均势大英帝国，就这样在这三个强大国家的中心位置，最终形成了由三个小国家组成的缓冲区——荷兰、比利时和卢森堡，而这三个国家，由于地势平坦低洼，则被统称为低地国家。 阿登地区的地势地貌 今天文章所要介绍的阿登地区，大部分位于英法德三国夹缝的南部区域，也就是今天的比利时和卢森堡境内。而这片面积约为112万平方公里，平均海拔不足500米的台地，大部分被茂密的森林所覆盖，陡峭和河谷和湍急的河流贯穿其中，在法德之间形成了一道天然的分界线。但也正是西欧平原和波德平原的无险可守，使得阿登森林这片战略要地成为了列强反复争夺的对象。先是1793年法国大革命成功之后，国力蒸蒸日上的法国吞并了整个阿登森林和莱茵河西岸的富庶地区，1815年拿破仑的大帝国覆亡之后，被拿破仑所敲打的那些封建旧贵族们弹冠相庆，召开了意图恢复欧洲封建旧秩序的维也纳会议，经过激烈的讨价还价，阿登地区的卢森堡大公国得以建立，1830年，法国新一轮的革命爆发并很快的波及到自己的邻国， 阿登地区又来了一轮洗牌，最后英国、法国和普鲁士三国达成了协议，比利时获得了阿登地区大部分的统治权。 1914年第一次世界大战期间，西线战场的边境战役 1867年，欧洲大陆上利益纠葛的各方又在伦敦签订了新的协议，将卢森堡划为了中立国，作为代价，卢森堡需要自毁长城，拆除境内的各处军事要塞。1870年普法战争中大获全胜的普鲁士为了最大限度的削弱法国，吞并了法国至关重要的工业区阿尔萨斯和洛林，而法国人，为了防止统一之后的德意志将自己彻底绞杀，则沿着法德边境，由瑞士附近开始，一直到法国东北部地区的凡尔登，修筑了一系列的坚固要塞，使得德国人从西部边界突入法国境内变得困难重重，而阿登地区的防御，则由于复杂的地形地貌被认为根本不适合大规模的军事行动而被忽略。可军事立国的德意志向来不缺乏优秀的战略家和军事家，德国人很快就制定出了绕道低地国家击溃法国的「 ”施里芬计划”，取道比利时，利用高速机动，对法国防守最薄弱的地段施以最致命一击。 1940年5月10日至16日的西线战场 也就是在这样的背景之下，1914年8月21日，德法双方在阿登地区就有了交火，该战役为第一次世界大战西线德法边境战役的附属战役，也是德法双方第一次世界大战的揭幕战，较之第一次世界大战之中血流成河的其他战役，1914年的阿登战役并不为人所熟知。当然此次不大不小的战役，并没有让法国人产生足够的警觉，一战结束之后，作为胜利者的法国，更加坚定了堑壕战、防御战才是未来战争决定性因素的想法，也更加迷信只有坚固防线才能保护自己漫长的边境，而对于阿登地区，法国的军事决策机构的主流想法却依然认为装甲部队在短时间内不可能通过该地区，根据法国人的推算，德国人穿过阿登地区到达法国东北部城市色当所花费的时间至少为五到九天时间，如日中天的莫里斯·居斯塔夫·甘末林将军甚至自信的表示：「 ”阿登地区是欧洲最好的坦克屏障”。 1914年德国双方的阿登战役局势图 就在法国的军事决策机构沉浸在自己的小天地的时候，法国依然有一些具有战略眼光的军事人才对德国人无法快速穿越阿登地区表示极大的怀疑，1938年的一次军事推演中，法国的安德烈·加斯顿·普雷特拉特将军，就用模拟的四个摩托化步兵师和两个坦克旅加上其他三个师的部队，彻底的击溃了法国人的防线，然而，官僚气息严重的法国军事高层，竟然以该结果会影响士气为由，将此次推演结果雪藏，而阿登地区的防御也并未得到更多的加强，1939年秋，法国人最终批准了加强该地区防御设施的建设计划，但是严寒的天气极大的影响了工期和材料的交付。至1940年3月，该地区的防御仍处于一个远不如人意的状况。心急如焚的普雷特拉特将军，此时早已经推算出德国人穿越阿登地区，至多只需要60个小时到达马斯河沿岸，实际上，德国人再一次穿越阿登地区到达马斯河沿岸，只用了57个小时。 1944年12月15日，西线局势图 法国人为自己思想上的保守付出了惨痛的代价，当德国军队穿过阿登地区突然出现在马斯河沿岸，并在法国东北部城市色当又一次让法国军队蒙羞之后，法国人在战略上就已经基本上输掉战争了。阿登地区所上演的最后一出精彩的战略大戏则是1944年12月16日至1945年1月25日的突出部战役，孤注一掷的德国人动用了能够搜集到的一切资源，拼凑了20个师的兵力，意图再现1940年德国横扫西线的辉煌，然而已经不堪重负的德国实在没有重现自己当年的金戈铁马席卷天下的能力了，昙花一现的放工最终被人员物资，后勤补给都远超自己的盟国军队所击退，阿登地区也成为第三帝国灭亡奏鸣之中重要乐章。下期文章预告《法国军事史上的蒙羞之地——色当》 欢迎大家持续关注二战资料局的头条号，更多二战资料持续归纳、整理和放送。