内毒素是指

　　内毒素是革兰氏阴性菌细胞壁中的一种成分，叫做脂多糖。脂多糖对宿主是有毒性的。内毒素只有当细菌死亡溶解或用人工方法破坏菌细胞后才释放出来，所以叫做内毒素。

　　内毒素不是蛋白质，因此非常耐热。在100℃的高温下加热1小时也不会被破坏，只有在160℃的温度下加热2到4个小时，或用强碱、强酸或强氧化剂加温煮沸30分钟才能破坏它的生物活性。与外毒素不同之处，还有：内毒素不能被稀甲醛溶液脱去毒性成为类毒素；把内毒素注射到机体内虽可产生一定量的特异免疫产物（称为抗体），但这种抗体抵消内毒素毒性的作用微弱。

　　内毒素脂多糖分子由菌体特异性多糖、非特异性核心多糖和脂质A三部分构成。脂质A是内毒素的主要毒性组分。不同革兰氏阴性细菌的脂质A结构基本相似。因此，凡是由革兰氏阴性菌引起的感染，虽菌种不一，其内毒素导致的毒性效应大致类同。这些毒性反应主要有：

　　发热反应。人体对细菌内毒素极为敏感。极微量（1-5纳克/公斤体重）内毒素就能引起体温上升，发热反应持续约4小时后逐渐消退。自然感染时，因革兰氏阴性菌不断生长繁殖，同时伴有陆续死亡、释出内毒素，故发热反应将持续至体内病原菌完全消灭为止。内毒素引起发热反应的原因是内毒素作用于体内的巨噬细胞等，使之产生白细胞介素1、6和肿瘤坏死因子α等细胞因子，这些细胞因子作用于宿主下丘脑的体温调节中枢，促使体温升高发热。

　　白细胞反应。细菌内毒素进入宿主体内以后，血流中占白细胞总数60-70%的中性粒细胞数量迅速减少，这是因为细胞发生移动并粘附到组织毛细血管上了。不过1-2小时后，由内毒素诱生的中性细胞释放因子刺激骨髓释放其中的中性粒细胞进入血流，使其数量显著增加，有部分不成熟的中性粒细胞也被释放出来。革兰氏阴性菌的伤寒沙门菌是例外，其内毒素使白细胞总数始终是减少状态，目前还不清楚是什么原因。由于绝大多数被革兰氏阴性菌感染的患者血流中白细胞总数都会增加，所以现在医生在诊断前，为了初步区别是细菌性感染还是病毒性感染，常常要化验病人的血液，对白细胞进行总数测定和分类计数。被病毒感染的病人，其白细胞总数和中性粒细胞百分比基本在正常值范围内。

　　内毒素血症与内毒素休克。当病灶或血流中革兰氏阴性病原菌大量死亡，释放出来的大量内毒素进入血液时，可发生内毒素血症。大量内毒素作用于机体的巨噬细胞、中性粒细胞、内皮细胞、血小板，以及补体系统和凝血系统等，便会产生白细胞介素1、6、8和肿瘤坏死因子α、组胺、5羟色胺、前列腺素、激肽等生物活性物质。这些物质作用于小血管造成功能紊乱而导致微循环障碍，临床表现为微循环衰竭、低血压、缺氧、酸中毒等，于是导致病人休克，这种病理反应叫做内毒素休克。

　　关于内毒素休克，过去曾有过惨痛的教训。20世纪40年代青毒素刚问世的时候，医生发现青霉素对脑膜炎奈瑟菌引起的流行性脑膜炎疗效非常显著。因此，凡发现这类病人，一律优选青霉素进行治疗；且按照一般规律，用药剂量随病情严重程度而递增。结果发生了意外，用大剂量青霉素治疗重症脑膜炎患者时，不少发生了内毒素休克而死亡。后来经过研究分析，发现了其中的原委。病情严重的患者，体内存在的病原菌数量多，医生采用大剂量“轰炸”，意欲“一举歼敌”。快速、彻底杀灭病原体，这种战略无可非议，但有些医生忽略了另一方面，即流行性脑膜炎的病原菌是属革兰氏阴性菌的脑膜炎奈瑟菌，其致病物质是内毒素，而内毒素是要在病菌死亡后再放出的。如今用大剂量青霉素一下子将全部病菌杀死，也就是使大量内毒素一次放出，促成了内毒素休克，加速了患者的死亡。随着医学的进步，现在医生遇到这类病人，一方面仍然要用大剂量的有效抗菌药物去对付，同时要加用激素类药物，以保护对内毒素敏感的细胞不对内毒素诱生的细胞因子发生反应，从而度过“休克”难关。犹如外科手术时，采用麻醉药使病人丧失痛觉一样。

英语：endotoxin

革兰氏阴性菌，（如伤寒杆菌，结核杆菌，痢疾杆菌等）的菌体中存在的毒性物质的总称。是多种革兰氏阴性菌的细胞壁成分，由菌体裂解后释出的毒素，又称之为“热原”。单位Eu/ml。其化学成分有磷脂多糖-蛋白质复合物，其毒性成分主要为类脂质A。内毒素位于细胞壁的最外层、覆盖于细胞壁的黏肽上。各种细菌的内毒素的毒性作用较弱，大致相同，可引起发热、微循环障碍、内毒素休克及播散性血管内凝血等。内毒素耐热而稳定，抗原性弱。可刺激机体产生抗体，但无中和作用，形成抗毒素，经甲醛处理不能成为类毒素。

内毒素是革兰氏阴性细菌细胞壁中的一种成分，叫做脂多糖。脂多糖对宿主是有毒性的。内毒素只有当细菌死亡溶解或用人工方法破坏菌细胞后才释放出来，所以叫做内毒素。

内毒素不是蛋白质，因此非常耐热。在100℃的高温下加热1小时也不会被破坏，只有在160℃的温度下加热2到4个小时，或用强碱、强酸或强氧化剂加温煮沸30分钟才能破坏它的生物活性。与外毒素不同之处在于：内毒素不能被稀甲醛溶液脱去毒性成为类毒素；把内毒素注射到机体内虽可产生一定量的特异免疫产物（称为抗体），但这种抗体抵消内毒素毒性的作用微弱。

掌握糖皮质激素的药理作用、作用机制、药动学特点、临床应用、不良反应及禁忌症。

　按生理功能分为盐皮质激素，糖皮质激素和性激素三大类。其中以糖皮质激素临床最为常用。

　糖皮质激素类

　[生理作用]

　生理剂量下主要影响三大物质和水盐代谢，当剂量过大或长期应用时，可导致各种物质代谢紊乱，以下是其不良反应和并发症的主要原因。医学教育网 http://wwwmed66com

　1、糖代谢：①糖原异生：肝、肌糖原合成；②抑制细胞对糖的摄取和氧化利用、使血糖升高、糖尿（严重时）。

　2、蛋白质代谢：合成、分解、负氮平衡，从而产生肌肉萎缩、皮肤变薄、生长发育迟缓、伤口难愈。

　3、脂肪代谢：脂肪合成、分解、诱发酮症酸中毒；脂肪再分布——向心性肥胖、满月脸。

　4、水、电解质代谢：留钠排钾？水钠潴留、低血钾、高血压；增加钙磷排泄？骨质疏松。

　5、雄激素样作用：痤疮、多毛等。

　[药理作用] 超过生理剂量时，除影响物质代谢，尚可出现下列药理作用：

　一、抗炎作用：对各种原因引起的炎症都有抑制作用。表现在炎症早期：改善红、肿、热、痛等症状，炎症后期防止粘连和疤痕形成。抗炎机理：

　1、稳定生物膜：医学教育网 http://wwwmed66com

　（1）稳定溶酶体膜：蛋白水解酶类释放，炎症反应。

　（2）稳定肥大细胞膜：组胺等致炎物质释放，炎症反应、渗出

　2、抑制化学趋化作用：使中性粒、单核和巨噬细胞移行至炎症区炎症浸润。

　3、增强血管对儿茶酚胺的敏感性→血管收缩↓→充血渗出

　4、抑制致炎物的生成：诱导磷脂酶A2抑制蛋白→磷脂释放花生四烯酸PGs、 LTs、5－HT缓激肽等生成，该作用以地塞米松和倍他米松。

　5、抑制成纤维细胞的DNA合成，？肉芽增生？ˉ，粘连、疤痕形成ˉ

　二、抗免疫作用：对细胞和体液免疫均抑制，但对细胞免疫抑制作用更强，后者在大剂量时才明显。抑制免疫反应多个环节：

　1、抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理。

　2、干扰淋巴细胞的识别能力和阻止免疫活性细胞增殖

　3、促进淋巴细胞重新分布，使循环淋巴细胞

　4、大剂量可抑制B细胞转化为浆细胞、抗体生成

　5、稳定肥大细胞膜、致炎物释放、过敏反应。

　三、抗毒作用：机体对内毒素耐受力、损害，表现为解热，改善中毒症状，但不能中和内毒素，对外毒素损害亦无保护作用。作用机制：

　1、稳定溶酶体膜减少内热原释放、降低体温调节中枢对致热原的反应。

　2、与内毒素主要成分脂多糖结合，阻止其所致的一系列病理变化。

　四、抗休克作用： 超大剂量可对抗各种严重休克，特别是中毒性休克。可能的抗休克机制：

　1、扩张痉挛血管，加强心收缩力，改善微循环；

　2、稳定溶酶体膜，使心肌抑制因子生成ˉ，阻断该因子所致心肌收缩力、心输出量和内脏血管收缩的作用；

　3、降低血管对缩血管物质的敏感性，改善重要器官供血氧。

　4、抑制血小板激活因子，减轻微血栓形成。

　五、对血液及造血系统的作用：（1）红细胞、血红蛋白、血小板、纤维蛋白原；（2）中性粒细胞功能；（3）嗜酸粒细胞及淋巴细胞。

　六、其他作用：

　1、使中枢神经系统兴奋？欣快、失眠、可诱发精神失常和癫痫。

　2、促进胃酸、胃蛋白酶分泌，大剂量或长期应用可诱发或加重溃疡。

　3、对抗VitD对钙的吸收作用，久用易致骨质蔬松。

　[作用机理]

　该类激素通过与靶细胞内特异性受体结合？转入细胞核？相应mRNA转录？诱导相应蛋白质或酶合成？产生各种效应。医学教育网 http://wwwmed66com

　[临床应用]

　1、替代治疗：用于急慢性皮质功能不全症（包括肾上腺危象和阿狄森氏病）、脑垂体前叶功能减退或肾上腺次全切除术后。

　2、严重感染：适用于伴有毒血症的严重感染如中毒性菌痢、暴发型脑膜炎，中毒性肺炎等，注意应在足量有效抗菌药前提下使用。病毒感染一般不用激素，但对严重传染性肝炎，乙型脑炎、流行性腮腺炎，麻疹可缓解症状。

　3、感染性休克：如败血症、中毒性菌痢引起的感染性休克。须与足量的抗菌药合用，宜及早和大剂量应用皮纸激素。

　4、防止某些炎症后遗症：重要器官的炎症如脑膜炎，脑炎，心包炎，风湿性心瓣膜炎，脑膜炎、角膜炎等。

　5、过敏性疾病和自身免疫性疾病：风湿热、风湿和类风湿性关节炎、全身性红斑狼疮、肾病综合症、支气管哮喘等。

　6、血液病：（1）粒细胞减少症、血小板减少症、再障均有缓解作用，但停药易复发。（2）对急性淋巴细胞性白血病、急性溶血也有效。

　7、局部应用：（1）眼科：结膜炎、虹膜炎（局部应用）、视网膜（全身用药）。（2）皮肤科：接触性皮炎、湿疹、牛皮癣；对天疱疮、剥脱性皮炎仍需全身用药。

　[不良反应]

　一、长期大量应用的不良反应：医学教育网 http://wwwmed66com

　1、类肾上腺皮质机能亢进症（柯兴氏综合症）：如满月脸、水牛背、向心性肥胖、痤疮、浮肿、高血压、低血钾。采用低盐、低糖、高蛋白饮食加服氯化钾可减轻症状。

　2、诱发或加重溃疡病；对长期大量使用者可加服抗胆碱及抗酸药。

　3、并诱发或加重感染：免疫抑制之故，注意早诊断，必要时与有效抗菌药合用。

　4、生长发育迟缓、骨质疏松，肌肉萎缩，伤口愈合迟缓

　5、心血管并发症：动脉粥样硬化、高血压。

　二、停药反应

　1、医源性肾上腺皮质功能不全：外源性糖皮质激素反溃抑制ACTH分泌所致，出现肾上腺皮质萎缩和分泌功能减退。

　防治措施：（1）尽量降低每日维持或用隔日给药法；（2）缓慢逐渐停药，于疗程结束后7天加用ACTH；（3）在停药数月或更长时间，如遇应激情况给予足量本激素。

　2、停药症状和停药反跳：突然停药或减量太快，可出现一些原疾病没有的症状称停药症状；原病复发或恶化称停药反跳现象。

　[禁忌症] 严重高血压、骨折或创伤恢复期、新近胃肠手术、中重度糖尿病、溃疡病、角膜溃疡、精神病等。

　[用法]

　1、大剂量突击疗法：严重感染或休克

　2、一般剂量长期使用：自身免疫疾病、炎症后遗症等。

　3、小剂量替代疗法：肾上腺皮质机能减退等

　4、隔日疗法：将两日量一次给予。优点：按激素昼夜分泌节律给药，晨6－8时为分泌高峰，对垂体－肾上腺皮质轴负反馈抑制性小

　[糖皮质激素分类]

　1、短效：可的松（Cortisone）、氢化可的松（Hydrocortisone）（前者在肝内转化为后者才生效）

　2、中效：泼尼松（Cortisone）、氢化泼尼松（强的松龙Prednisolone），（前者在肝内转化为后者才生效）。

　3、长效：地塞米松（Dexamethasone），倍他米松。

　4、外用：氟氢可的松、肤轻松。

　促皮质素（ACTH）

　促进糖皮质激素的合成和释放，用于肾上腺皮质废用性萎缩和ACTH兴奋试验。但用于前者往往作用有限，显效慢且对功能已丧失者无效。

　盐皮质激素类

　药物有醛固酮和去氧皮质酮，作用于肾远曲小管，起保钠排钾作用。用于慢性皮质机能不全及盐性肾上腺性综合征。