获得性血友病的治疗

AH的治疗包括止血治疗和抗体清除。

1出血的治疗 AH患者出血的治疗方案因无前瞻性研究难以评估各方案的优劣。一个重要的原则是要预防出血。微小的损伤 肌内注射、动脉内采血以及任何侵入性操作均应避免。阿司匹林或非类固醇抗炎药也应避免应用。治疗方案的确定取决于抗体滴度的高低和出血的严重程度。如果仅轻微出血且抗体滴度小于5BU，可应用1-去氨基-8-D-精氨酸加压素（DDAVP）或输注人FⅧ制品；如抗体滴度大于5BU，或输注人FⅧ制品无效，可用激活的凝血酶原复合物（APCC）或凝血酶原复合物（PCC）或重组活化FⅦ（rFⅦa）制品或猪FⅧ制品（图1）。

（1）DDAVP：作用机制：提高FⅧ：C，内源性FⅧ的释放可中和低滴度的自身抗体；也可能通过与微血管内皮细胞上的血管加压素V2受体结合，导致cAMP增高 诱导vWF从内皮细胞中释放，增加血浆vWF水平 抑制FⅧ与vWF结合封闭FⅧ自身抗体 剂量：03μg/kg，静脉注射 DDAVP仅在一些抗体滴度小于3BU的患者中有效。

（2）人FⅧ制品：抗体滴度小于5BU的患者可用大剂量血浆纯化的或重组人FⅧ制品， 剂量：每个BU的抗体用重组人FⅧ20U/kg再另加40U。血浆FⅧ水平应在初始剂量后10～15min检测，如未达到止血浓度（03～05U/ml） 可重复使用一次。另一种方法是首剂200～300U/kg，续以4～14U/（kgh）持续静滴。

（3）猪FⅧ制品（Hyate-CR）：作用机制：人FⅧ与猪FⅧ间的高度同源性使得猪FⅧ可在人体内起到止血作用，而人FⅧ自身抗体识别的关键表位与猪FⅧ上不同，使得输注猪FⅧ制品后能够获得高水平的循环FⅧ。

（4）rFⅦa制品（NovoSevenR）：为控制AH出血的主要方法， 作用机制：超生理剂量的rFⅦa在损伤部位激活的血小板表面即使无FⅧ、FⅨ存在 也能通过活化FⅩ诱导凝血酶大量生成；在无FⅧ时克服FⅦ对凝血酶生成产生的抑制作用。

（5）APCC（FEIBAR或AutoplexR）：主要成分为活化FⅨ（FⅨa）、活化FⅦ（FⅦa） 以及少量FⅪa、FⅩa和凝血酶。输入体内后，FⅩa和凝血酶被抗凝血酶迅速灭活；FⅪa和FⅨa产生额外的FⅦa，这可能是主要的活性成分。起始剂量为50～100U/kg，每8～12小时1次，每天最大剂量为200U/kg。

（6）抗纤溶药物：一个重要的治疗措施是应用抗纤溶药物，如氨基己酸（4～5g，口服，每4～6小时1次）或氨甲苯酸（25mg/kg 每8小时1次），作为辅助治疗应用于AH患者口、鼻、局部伤口出血或月经过多的治疗。抗纤溶治疗可与上述除PCC和APCC外的药物联用，因为联用后者有血栓形成的危险。

2抗体的清除 可采用免疫调节疗法以中和自身抗体或抑制、清除合成抗体的细胞克隆。

（1）静脉注射人血丙种球蛋白（IVIg）制品：作用机制：主要是由于人血丙种球蛋白（IVIg）制品中存在抗个体基因型抗体 与自身抗体结合，抑制其活性；此外，人血丙种球蛋白（IVIg）制剂也抑制抗体合成。

（2）血浆透析和免疫吸附：当必须迅速清除抗体尤其患者有严重出血时，可应用血浆透析和免疫吸附。已有数种血浆透析和体外免疫吸附法，如使用sepharose结合的葡萄球菌蛋白A、针对人重链和轻链的抗体、双过滤血浆透析与免疫抑制疗法联合应用以清除FⅧ抗体。

（3）免疫抑制物：多种药物可用来减少抗体合成，如泼尼松龙、环磷酰胺联用或单用。泼尼松龙1mg/（kgd）单用疗效为30%，加用环磷酰胺1～2mg/（kgd）后有效率达60%～100%，为多年来清除自身抗体的主要治疗方法 一项有关泼尼松龙和环磷酰胺的随机前瞻性研究已经完成。

（4）口服FⅧ制品：有报道口服FⅧ制剂诱导免疫耐受以治疗AH。一项试验性研究中，3例患者给以FⅧ制品口服 1250U/d，连续3个月。1例患者APTT缩短，停止治疗6个月后，FⅧ抗体滴度从228BU降至04BU以下，FⅧ：C从小于001U/ml升至017U/ml；与此同时 患者临床症状改善，出血次数减少 Nemes等采用FⅧ制品30U/（kgd）第1周、20U/（kgd）第2周 15U/（kgd）第3周并联合环磷酰胺、激素治疗14例AH患者，结果13例患者体内抗体被清除，与既往比较，该方案诱导的免疫耐受出现时间早，而且没有出血相关的死亡。

(5) 口服清血灵AB组合：有报道口服清血灵AB组合进入人体后，通过肝脏代谢吸收，迅速进入血液循环直接对血液中有害物质进行清理，并重建新的抗凝因子，快速止血，治愈获得性血友病。

格林—巴利综合征(GBS)又称为急性炎性脱髓鞘性多发神经病，是一种病因不明的周围神经变态反应性节段性脱髓鞘。现已有不少研究表明免疫因素在该病的发生与发展中的作用，目前尚无特效的治疗方法。尤其是伴有呼吸肌麻痹的重症病人，病死率极高，病程较长。以往对GBS的治疗仅限于激素及神经营养剂，近年来由于免疫学的研究及深入，免疫疗法越来越受到重视并在临床的治疗中取得了满意的疗效，现报告如下。

1 临床资料

11 一般资料

33例患者均为北京中日友好医院神经内科的住院病人，其中男23例，女10例，年龄最小4岁，62岁，平均367岁。所有病例均符合1993年中华神经精神科杂志编委会制订的GBS诊断标准，其中AIDP 27例，CIDP 5例，Fisher 1例。病情分级：Ⅱ级3例，Ⅲ级15例，Ⅳ级14例，Ⅴ级1例。

12 临床表现

33例中表现为四肢无力29例，其中下肢肌力0～Ⅳ-级，上肢肌力Ⅱ～Ⅳ级，近端肌力0～Ⅴ级，远端肌力0～Ⅳ-级。单纯双下肢无力3例，单纯双上肢无力1例。诉四肢或双下肢麻木者5例。平T3以下感觉障碍者1例，四肢肌肉酸痛者7例，伴呼吸肌麻痹者8例，动眼神经麻痹者3例，面神经麻痹者6例，伴后组脑神经麻痹4例，颈强、克氏征阳性1例，直腿抬高试验阳性者2例，共济失调1例。全部病例膝反射减弱或消失，病前2天～3周有腹泻史11例，上感史13例，过度疲劳史1例，腹胀痛诊断为不全肠梗阻1例，无诱因者7例。

13 实验室检查

131 电生理检查

均做EMG检查，神经感觉或运动传导速度减慢者15例，传导速度正常波幅减低者4例，两者均存在者14例。全部病例肌电均符合周围神经病变，神经源性损害。

132 脑脊液检查

29例腰穿术后CSF细胞数均正常。脑压62～165 mmH2O，蛋白-细胞分离18例。

14 治疗方法及效果

141 应用免疫球蛋白(IVIG)治疗 本组治疗14例。用量：成人均为29 g/d，4～9岁儿童用量5～75 g/d，每日1次静点，5天为1个疗程。14例中有10例应用免疫球蛋白治疗后，病情未再进展，症状均在5～7天内明显减轻，肌力改善时间为2～20天不等。平均住院时间5～30天。有4例病人应用免疫球蛋白治疗1～2天后由于病人病情逐渐进展而行血浆交换疗法。

142 应用血浆交换(PE)疗法 治疗20例。PE疗法(方法略)起效快，交换1次后病情稳定，2～3天后呼吸平稳，胸闷减轻，肌力从0～Ⅲ级，2周内肌力恢复到Ⅲ～Ⅳ级。最少血浆交换1次，最多交换7次，平均交换3～5次。住院时间8～35天。1例重症患者住院3个月后出院。显效率100%。

143 激素治疗 治疗7例，应用甲基强的松龙500 mg/d，5天冲击疗法，后改为强的松40 mg口服，剂量递减。其中5例为CIDP，2例病人有神经根痛症状，平均住院时间60天。

2 讨论

格林-巴利综合征是一组炎症性的急性多发性神经根脱髓鞘病变。因受损的神经根范围不同可累及多组脑神经和脊神经根。严重者影响到吞咽肌肉和呼吸肌。目前，越来越多的研究表明GBS存在着细胞和体液免疫的异常。由于细胞和体液免疫因素导致细胞间质周围神经的一种抗原抗体迟发型过敏反应。神经、血管组织包含有抗原抗体和免疫复合物的沉淀，导致神经脱鞘性损伤[1]。一些细胞因子如肿瘤坏死因子-α(TNFα)、γ-干扰素(IFN-γ)、白细胞介素-2(IL-2)、白细胞介素-6(IL-6)等在GBS及其动物模型实验性变态反应性多神经炎(EAN)的免疫致病中起重要作用[2]。另有实验表明，白细胞介素-12(IL-12)在GBS中的致病作用是使IFNγ、TNFα、IL-2等炎症细胞因子合成增加，使IL-10、TL-4免疫下调因子合成减少，最终促使神经脱髓鞘、轴索变性而致病[3]。所以GBS治疗的关键是尽可能在短期内抑制自身的免疫反应，减轻神经系统因免疫反应所致损害，使神经功能尽早恢复。血浆交换疗法治疗GBS是于1978年由Brettle等报道，1982年又被DYCK和1984年Greenwood等报道[4]。认为PE可以迅速清除GBS血浆中的髓鞘毒性抗体和免疫复合物及炎性化学介质，从而避免或减轻其对神经髓鞘的毒性损害，阻断患者肌营养不良及萎缩的发生。缩短了GBS的固有病程及住院时间，降低了后遗症的发生。GBS的高峰期一般在3～14天之间，从病理上讲GBS发病的第3～4天神经纤维水肿，第4～5天后髓鞘脱失和轴索轻度水肿，第8天出现细胞浸润，第12天后巨噬细胞和神经鞘细胞增生[5]。说明病理损害主要发生在1周内，故PE的治疗应尽早进行，治疗越早疗效越好。我们采用PE治愈20例GBS与以往的治疗方法相比疗效较好，所有病人均在第1次PE治疗后症状明显好转，憋气减轻，呼吸有力，有的病人自觉咀嚼有力，肌力有不同程度地恢复，显效较快。其中1例病人入院时肌力仅为Ⅱ级，同时伴有声嘶、吞咽困难、咀嚼、抬头、耸肩转颈力差，血换1次后病人症状明显减轻，4天后说话清晰有力，肌力恢复至近端Ⅳ级，远端Ⅴ级，住院8天痊愈出院。另有1例重症GBS，男，32岁，澳洲人。发病后4天四肢弛缓性瘫痪，肌力0～Ⅰ级，呼吸不能，吞咽不能，T2以下音叉振动觉减退，四肢腱反射消失。入院后给予血浆交换治疗，隔日1次，病情发生了戏剧性变化。血换1次后病人病情稳定，3次后肌力恢复至Ⅱ+级，6次后病人脱离呼吸机，腱反射逐渐恢复。传统的治疗方式肌力恢复后腱反射可以持续很长时间不恢复，而血浆交换后可以明显缩短病程，腱反射可在短期内恢复。静脉注射大剂量的免疫球蛋白可以调节机体的免疫功能，增加抵抗力，是近10年来发展起来的治疗自身免疫性疾病的新疗法。其作用机制可能与下列环节有关[6，7]：(1)大剂量免疫球蛋白与患者体内单核巨噬细胞上的Fc受体结合，使其丧失抗原递呈功能，中断免疫反应。(2)直接与自身免疫抗体结合，中和患者致病性自身抗体。(3)大剂量免疫球蛋白与自身抗体竞争结合于靶组织部位，从而起到保护作用。(4)通过负反馈机制抑制细胞产生自身抗体。(5)使T8升高抑制NK细胞功能。(6)充当活化补体成分的受体，防止受体介导性免疫损害。(7)免疫球蛋白有直接修复髓鞘的功能。总之静脉大剂量免疫球蛋白能较好地调整自身免疫功能，减少病理性自身抗体的产生，减轻机体的自身免疫反应和免疫球蛋白本身脱水作用等因素有关，促进了神经肌肉功能的改善和恢复。本组14例应用免疫球蛋白治疗的病人有10例在应用后2～3天症状恢复迅速，呼吸功能及肌力很快得以改善，住院时间缩短，显效率达72%。免疫球蛋白和血浆交换疗法是GBS的一线治疗方法，近年来国外的临床试验比较了IVIG、PE及二者联合治疗，疗效无差异，故推荐单一治疗。PE需在有特殊设备和经验的医疗中心进行，而IVIG在任何医院都可进行，且适合于各类患者。关于激素疗法，近年来临床研究认为无论在GBS早期或后期用皮质激素治疗均无效。但对慢性格林-巴利(CIDP)疗效却是肯定的。CIDP是一种与自身免疫有关的慢性获得性炎症性脱髓鞘性周围神经病，临床症状以进行性或复发性末梢神经感觉障碍伴运动障碍表现为特征，病程进展至少持续2个月以上，达到顶峰后可以稳定数年[8]。CIDP临床表现以反复缓解、复发为特征，对肾上腺皮质激素显效[9]。本组5例CIDP有3例单纯应用激素治疗，2例血浆交换后应用激素治疗，均取得了满意的治疗效果，符合CIDP激素疗效肯定的报道。本组另有2例合并有神经根痛的病人，在血浆交换后肌力明显恢复，但仍有根痛症状。应用激素治疗后根痛症状很快好转，1周后根痛消失。这证明GBS合并有根痛的病人应用激素治疗可以减轻神经根的水肿，缓解疼痛，有利于临床症状的恢复。

血小板疾病是由于血小板数量减少(血小板减少症)或功能减退(血小板功能不全)导致止血栓形成不良和出血而引起的

血小板减少症

血小板数低于正常范围14万~40万/μl

血小板减少症可能源于血小板产生不足,脾脏对血小板的阻留,血小板破坏或利用增加以及被稀释(表133-1)无论何种原因所致的严重血小板减少,都可引起典型的出血：多发性瘀斑,最常见于小腿；或在受轻微外伤的部位出现小的散在性瘀斑；粘膜出血(鼻出血,胃肠道和泌尿生殖道和阴道出血)；和手术后大量出血胃肠道大量出血和中枢神经系统内出血可危及生命然而血小板减少症不会像继发于凝血性疾病(如血友病,参见第131节)那样表现出组织内出血(如深部内脏血肿或关节积血)

诊断

必须彻底弄清病人的服药史,以排除对敏感病人增加血小板破坏的药物约5%接受肝素治疗的患者可发生血小板减少(见下文肝素诱发血小板减少),为保持动静脉输注导管通畅,即使应用极少量肝素冲洗,也可发病其他药物较少诱发血小板减少症,例如奎尼丁,奎宁,磺胺制剂,口服抗糖尿病药,金盐以及利福平

病史中还有很重要的内容,病史中可能引出提示免疫性基础疾病的症状(例如关节疼痛,雷诺氏现象,不明热)；提示血栓性血小板减少症(见下文TTP-HUS)的体征与症状；10天之内输过血提示可能是输血后紫癜,大量饮酒提示酒精所致血小板减少症5%孕妇分娩期可发生轻度血小板减少症由于感染人类免疫缺陷性病毒(HIV)的患者常伴血小板减少症,可与特发性血小板减少性紫癜症(见ITP)相鉴别；由此可以得出其他HIV感染症状的危险因素和病史

体检对诊断亦很重要：(1)通常继发于感染性或活动性系统性红斑狼疮(SLE)的血小板减少症以及血栓性血小板减少症(TTP)时有发热,而在特发性血小板减少性紫癜(ITP)以及与药物有关的紫癜则不发热(2)由于血小板的破坏增加(例如特发性血小板减少性紫癜,与药物有关的免疫性血小板减少症,血栓性血小板减少性紫癜)而引起的血小板减少症病人的脾脏扪诊不增大；而继发于脾脏对血小板阻留的血小板减少症患者的脾脏大多可以扪及,继发于淋巴瘤或骨髓增生性疾病的血小板减少症病人也是如此(3)其他慢性肝病的体征对诊断也有意义,如蜘蛛痣,黄疸和肝掌(4)妊娠末期常引起血小板减少症

外周血细胞计数是确定血小板减少症及其严重性的关键性检查,同时血涂片检查能为其病因检查提供线索(表133-2)若血小板减少不伴有其他影响止血功能的疾病(例如肝脏疾病或弥散性血管内凝血),止血功能筛选检查(参见第131节)则是正常的骨髓象检查若在血涂片上见到除血小板减少以外的异常,有本检查适应证本检查可提供巨核细胞的数量及形态的信息,并确定有或无引起骨髓功能衰竭疾病(例如骨髓异常增生)的存在抗血小板抗体检查临床意义不大若患者病史或检查提供HIV感染危险依据,应对其进行HIV抗体检查

治疗

血小板减少症的治疗随其病因和严重程度而多变,需迅速鉴别病因,若有可能应予以纠正(如在肝素有关的血小板减少症停用肝素)由于血小板反复输注会产生同种血小板抗体,造成疗效的降低,因而要间歇性使用以预防上述抗体产生若血小板减少是由于血小板消耗,则血小板输注应保留于治疗致命性或中枢神经系出血若由于骨髓衰竭引起的血小板减少,则血小板输注保留于治疗急性出血或严重性血小板减少(如血小板数＜10000/μl)

特发性(免疫性)血小板减少性紫癜

本病为不伴全身性病变的出血性疾病,成年患者表现为慢性型,而儿童患者常是急性型并有自限性

成年特发性(免疫性)血小板减少性紫癜(ITP)是由于产生了一种针对结构性血小板抗原的抗体(自身抗体)；而儿童患ITP时,是由病毒抗原激发了抗体的合成该抗体和附着在血小板表面的病毒抗原起反应

诊断

除了瘀斑,紫癜和粘膜出血(轻微或量多)外,体检结果均为阴性外周血检查结果,除血小板数目减少外,均属正常骨髓检查通常除可发现巨核细胞正常或数量增加外,其他亦属正常

治疗

成年人的治疗通常开始口服皮质类固醇(例如强的松每日1mg/kg)如有效,血小板计数将在2~6周内恢复正常,然后逐步递减皮质类固醇但大多数病人的疗效不够满意,或是减少肾上腺类固醇剂量后即复发脾脏切除可使50%~60%病人得到缓解对于用类固醇和脾脏切除治疗难以奏效的病人,使用其他药物的疗效尚未证实由于慢性ITP病程长,同时慢性ITP患者死亡率低,而对治疗方法的利弊仍须慎重权衡应用合成的雄激素(达那唑),或使用硫唑嘌呤,长春新碱,环磷酰胺,或环孢菌素的免疫抑制疗法的疗效并不一致

对ITP伴致死性出血的患者,可使用免疫球蛋白静注(IVIg),这可抑制单核巨噬细胞的清除包被抗体血小板的作用IVIg剂量1g/kg,1天或连续2天患者血小板数常可在2~4天内上升,但仅维持2~4周大剂量甲基强的松龙1g/(kgd)静脉输注3天,可使血小板数迅速上升,且费用略低于IVIg对那些有致命性出血的患者亦应输注血小板由于糖皮质类固醇或IVIg可能预期在几天内显效,因而对ITP患者不应预防性输注血小板

患儿治疗与成人相反使用皮质类固醇或IVIg可迅速恢复血小板数,但不能改善临床结果由于大多患儿在几天或几周内可从严重血小板减少症自发性恢复,有时推荐单用支持疗法对使用皮质类固醇或IVIg无效的慢性型ITP患儿脾切除术应至少推迟6~12个月,这由于无脾患儿增加了严重感染的危险,即使患病经年累月,大多患儿可自发性缓解

　　川崎病(Kawasaki disease)，又名皮肤粘膜淋巴结综合征(Mucocutaneous lymph node syndrome MCLS)。

　　1967年日本川崎氏首先报告，其病因不明，主要病理改变为全身血管炎，幼儿多发。临床特点为急性发热，皮肤粘膜病损和淋巴结肿大。部分患儿可侵犯冠状动脉，或形成冠状动脉瘤。其中少部分患儿冠状动脉可发生狭窄或血栓,甚至导致心肌梗塞。

　　2．川崎病是怎么引起的？

　　本病病因未明、但发病呈一定的流行性、地方性,临床表现有发热、皮疹、球结膜充血，颈淋巴结肿大等，推测与感染有关，但尚未证实。本病急性期存在明显免疫调节异常．可能在发病机理中起重要作用。

　　3．川崎病的病理改变是什么？

　　川崎病的主要病理改变为全身性非特异性血管炎。病程早期为全身微血管炎，约两周后表现为主动脉分支的动脉内膜炎和动脉周围炎，尤其是冠状动脉多易受累。部分病例在急性期形成动脉瘤(内膜弹性板断裂)。急性期后动脉瘤可以消退或持续存在，后者可有冠状动脉瘤的血栓形成，或冠状动脉内膜异常增厚、钙化、血浆成分浸润、肉芽增生，继而机化导致冠状动脉狭窄、阻塞。在急性期心脏受累可表现为心肌炎、心内膜炎及心包炎。除心血管系统外，全身器官，如消化、神经系统、肾、关节及皮肤等部位的血管亦可受损。

　　4．多大的孩子容易得川崎病呢？

　　本病可见于2个月至8岁小儿。其中5岁以内患者占大多数(80％)。

　　5．川崎病的主要表现是什么？

　　（1）发热：多为突然发热，热程约为 l-2周。为稽留热或弛张热．一般体温38℃一40℃。

　　（2）皮肤和粘膜表现：1)四肢末端变化 在急性期手足硬性水肿，掌跖及指趾有红斑。在恢复期，甲床皮肤移行处有膜样脱皮。2)皮疹 发病后2-3日，出现皮疹，疹型不一，可呈弥漫性红斑、猩红热样或麻疹样皮疹，面部及躯干较四肢为重，不见疱疹或结痂，在接种卡介苗的疤痕处，特别易发红斑。3)粘膜表现 双眼球结膜充血，但无分泌物，球结膜充血多为一过性；唇部潮红、干燥、皱裂并有血痂形成；舌乳头突起呈杨梅舌，口腔、咽部粘膜呈弥漫性充血。

　　（3）淋巴结肿大：颈部单侧或双侧淋巴结肿大，不化脓。

　　6．川崎病还会有其他系统表现吗？

　　(1)心血管系统：听诊可闻心脏杂音、奔马律、心音低钝；心电图可见 P-R或Q-T间期延长、异常 Q波、低电压、ST-T改变，心律失常；胸部 X线检查示心影扩大；二维超声心动图可见心包积液和冠状动脉瘤等。

　　(2)消化系统：腹泻、呕吐、腹痛、胆囊肿大、麻痹性肠梗阻。轻度黄疸，血清转氨酶增高。

　　(3)血液：白细胞增多伴核左移、血小板增多、血沉增快、C一反应蛋白阳性。低白蛋白血症，α2球蛋白增加。

　　(4)尿改变：蛋白尿、沉渣中白细胞增多。

　　(5)呼吸系统：咳嗽、流涕，肺部异常阴影。

　　(6)关节：疼痛、肿胀。

　　(7)神经系统：烦躁，惊厥，意识障碍，无菌性脑膜炎等。

　　7．川崎病如何诊断呢？

　　主要根据临床表现综合分析

　　（1）发热持续5天以上

　　（2）符合下列5项中的4项

　　1）四肢末端变化：在急性期有手足硬性水肿，掌跖及指趾端有红斑；在恢复期，甲床皮肤移行处有膜样脱皮。

　　2）皮疹：多形性红斑，躯干部多。不发生水疱及痂皮。

　　3）双眼球结膜一过性充血。

　　4）口腔粘膜：口唇潮红，杨梅舌，口、咽部粘膜弥漫性充血。

　　5）非化脓性颈部淋巴结肿大，直径＞15cm。

　　（3）疾病不能被其他已知疾病所解释

　　8．川崎病会有哪些并发症呢？

　　主要为心血管系统的并发症。可有心脏炎、冠状动脉炎(可形成冠状动脉瘤)，或导致心肌梗塞。目前川崎病心血管并发症占小儿后天性心脏病中的第一位。

　　9．川崎病并发心肌炎有什么特点呢？

　　多发生在病程1-2周内，发生率＞50%；临床以轻症或亚临床表现为主，多数无症状，诊断较困难，注意心脏体征及心电图异常；急性期血清cTnI、cTnT、CK-Mbmass升高

　　10．川崎病可并发心包积液（心包炎）吗？

　　可以。多发生在病程1-2周内，发生率为25%；多为急性期一过性心包积液，临床多无症状，少数病例可有大量心包积液；未见慢性或缩窄性心包炎报道

　　11．川崎病发生心肌梗塞的高危因素有哪些？

　　冠状动脉瘤的最大径＞8mm以上；冠状动脉瘤形态为囊状、念珠状、香肠状；急性期发热持续21天以上；急性期使用皮质激素；发病年龄为2岁以上。

　　12．川崎病并发心肌梗塞者的表现？如何诊断？

　　川崎病并发心肌梗塞者约占1%-2%。多于病程1年内(尤其病程3-4周内)发生。临床表现有以下特点：①多在休息、安静或睡眠中突然发生；②多表现为休克，心力衰竭，烦躁及腹痛、呕吐等消化道症状，主诉胸痛者少(可能与年龄有关)；③无症状者占较大比例(占73/195)，此为川崎病并发心肌梗塞的特征；④心肌梗塞的预后与再梗塞次数及冠状动脉阻塞部位有关。心肌梗塞的诊断主要依靠心电图检查(出现异常 Q波)，二维超声心动图及冠状动脉造影。

　　13．本病预后如何？

　　预后良好，大多数经过治疗可获得治愈。复发率1~3%，病死率约05%-2％。死亡原因多为心肌梗塞或心衰。

　　14．川崎病如何治疗？

　　主要是对症与支持疗法，包括减轻血管炎症和对抗血小板凝集。

　　（1）急性期治疗

　　治疗目的：控制全身血管炎症，防止冠状动脉瘤形成及血栓性阻塞。

　　1)阿司匹林：为治疗本病首选药物，它具有抗炎、抗血小板作用。急性期口服剂量为30-100mg/kgd，热退后3~5天改为3-5mg/kgd,每日1次，持续用药达2个月，全视冠状动脉有无损害决定。

　　2)静脉丙种球蛋白（IVIG） 目前多主张早期(发病7天内)静脉注射。

　　IVIG疗法的效果 阿司匹林联用IVIG组与单用阿司匹林组比较使冠状动脉瘤的发生率从20~25%降为2~4%；已形成冠状动脉瘤者，联用IVIG组，动脉瘤退缩较单用阿司匹林组早。

　　IVIG疗法的适应证 美国心脏协会(AHA)川崎病委员会提出,川崎病患儿全部均应使用IVIG疗法。日本川崎病研究组IVIG疗法适应证为冠状动脉瘤高危患者，多采用原田计分法：(l)血白细胞数＞12×109/L；(2)血小板数＜350×109/L ；(3)CRP强阳性(40mg/L);(4)红细跑压积＜035;(5)血浆白蛋白＜35g/L;(6)年龄≤12个月;(7)性别，男性。以上计分法在发病7天内计分,每项为 1分,计分为4分以上为IVIG疗法的适应证。

　　IVIG的使用方法：一般用量500mg／kgd，连续注射4日；或每日1g／kg，连续注射2日；或每日IVIG单次剂量为2g／kg。

　　IVIG疗法的副作用 为防止过敏性休克或发热、皮疹等过敏样症状发生，静脉注射速度不宜过快，应缓慢静注。

　　3)皮质激素：皮质激素可能与动脉瘤形成有关，并可促进凝血，原则上不宜使用。必须使用时(如并发严重心肌炎，大量心包积液或迅速积聚而发生心脏压塞)应同时用阿司匹林。

　　（2）急性期后治疗

　　冠状动脉有扩大性病变者多为轻度(内径＜3-4mm)扩张，发病30—60日多可恢复正常；仍残留病变者,易形成血栓,故宜以抗血栓为主。

　　1)阿司匹林：阿司匹林的抗血栓作用与剂量有关。小剂量可特异性地抑制血小板内环氧化酶而减少血栓素A2的产生，从而抑制血小板的聚集。阿司匹林口服剂量为5-10mg/kgd,每日1次。最近有人推荐口服剂量为2-5mg/kg, 每日 1次。亦有良好疗效。冠状动脉瘤较大者应并用其他抗血栓药物。

　　2)双嘧达莫(潘生丁)：可抑制磷酸二酯酶。使血小板内环磷酸腺苷(cAMP)浓度增高，而产生抗血小板作用(因血小板聚集受 cAMP的调节)。通常用量为5-6mg/kgd,分2—3次服。因抗血小扳作用较弱，目前不主张单独使用。

　　（3）冠状动脉狭窄病变的经皮穿刺冠状动助内成形术( PTCA)

　　PTCA即用经皮穿刺方法送入球囊导管,扩张冠状动脉狭窄的一种心导管治疗技术。现已成为冠心病血运重建的有效方法之一。PTCA治疗川崎病伴冠状动脉狭窄的经验十分有限。根据日本资料，成功率55%，较成人缺血性心脏病(成功率90％左右)为低。川崎病冠状动脉病变以内膜肥厚为主(与成人动脉病变为粥样硬化斑块不同)，且钙化发生率较高。故仅靠球囊扩张成功率不高。近年来一些新的机械方法治疗冠状动脉狭窄如激光血管成形术、斑块旋切术(atherectomy)、斑块旋磨术(rotablator)及血管支架(Stent)等亦应用于临床。

　　（4）冠状动脉病变的外科手术治疗

　　应根据临床症状和冠状动脉造影以及负荷心电图、负荷超声心动图、放射核素心肌显像、心室造影等检查进行综合判断,确定缺血心肌的部位和存活心肌，后者以正电子发射心肌断层显像(PET)为较有效的方法。冠状动脉旁路移植手术的适应证：经冠状动脉造影证实( l)左冠状动脉主干高度阻塞，(2)多支(2—3支)高度阻塞，(3)左前降支高位高度阻塞．(4)侧支循环呈危险状态：或发生再梗塞者．应考虑采用冠状动脉旁路移植手术(冠状动脉搭桥术)。

由于这些疾病无法治愈，所以早期治疗尤为重要。医生将与患者一起：

减轻自身免疫对机体造成的影响

控制病程

控制症状

药物可以缓解患者出现的疼痛、疲劳和肌肉僵硬等症状。物理治疗有助于肌肉功能恢复正常。

目前还没有治愈多发性硬化的方法，但有一些药物可以改变病程，减少复发次数。此外，还有很多治疗方法和技术可控制患者症状。

抗炎药物可以防止大脑和脊髓的神经受到损伤。但医生也可处方其他药物来缓解急性播散性脑脊髓炎的某些症状。对于大多数急性播散性脑脊髓炎患者可在 6 个月内完全恢复正常，但在极少数情况下其可能是致命的。

对于巴洛病，目前无法治愈，也没有用于治疗的药物。但医生可能会建议患者服用一些药物以缓解自身症状，包括可以减轻大脑和脊髓水肿的类固醇药物。

对于腓骨肌萎缩症，虽然目前无法治愈，但医生可能会给患者处方止痛药物。同时，也会建议患者进行物理和职业疗法，以使患肢功能恢复。另外，锻炼也可以帮助患者增强耐力，保持肌肉强壮。在疾病后期，则可能需要支具和夹板来辅助受累的关节。

格林-巴利综合征也无治愈方案。医生常使用一些药物来缓解其症状，促进其康复。血浆置换是一种常用的治疗方法。该方法去除了血液中的液体成分（称为血浆），并用人造血浆代替。另一种方法是静脉注射免疫球蛋白(int类风湿性关节炎venous immunoglobulin, IVIG)。医生将一种叫做免疫球蛋白的蛋白质通过静脉输入体内。这种蛋白质是机体攻击外源入侵者的蛋白质，它们来自于健康的捐赠者。如果疾病影响机体的生命体征（如呼吸），那么将需要入院治疗。如果具有血栓形成的危险因素，护理人员可能会帮助患者活动肢体。后期，患者需要进行物理治疗以恢复四肢功能。

对于 HTLV-I 相关性脊髓病，虽然目前无法治愈，但类固醇药物可缓解症状。

对于视神经脊髓炎，目前无法治愈，也没有美国食品和药品监督管理局(Food and Drug Administration, FDA)批准的药物治疗视神经脊髓炎。通常，医生可能会患者注射类固醇来缓解肿胀。同时，也可尝试血浆置换的方法。另外，使用免疫抑制剂（如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸酯和利妥昔单抗）有助于预防再次发作。

对于谢耳德病，目前尚无治愈方法，但有些医生会建议使用类固醇和免疫抑制剂来更好地控制症状。

对于横贯性脊髓炎，目前也无法治愈，同样，也没有 FDA 批准的治疗药物。注射类固醇药物或血浆置换可以减轻脊髓肿胀并有助于缓解其他症状

每年秋冬都是流感高发季，前段时间我请好朋友DrL和大家分享了关于“流感疫苗”的知识，在消息里收到很多妈妈的咨询，很多问题问的都很细，也是接种流感疫苗常见的问题。我把这些问题搜集汇总后，请DrL做了回答，把关于流感疫苗的常见问题分享给大家。

Q：孩子对鸡蛋过敏可以打疫苗吗？

A：流感疫苗是通过鸡胚细胞培养的，鸡蛋过敏者接种流感疫苗会产生极低风险的过敏反应，2015版的《中华人民共和国药典》也未将对鸡蛋过敏者作为禁忌，美国免疫实施咨询委员会（ACIP）2016年开始建议对鸡蛋过敏者亦可接种流感疫苗。但是，部分疫苗说明书将其仍列为禁忌，如告知医生，都会建议不接种。另外，如果孩子是过敏体质，有过敏性鼻炎，或对青霉素、牛奶、尘螨等过敏，虽然这些都这些都不是流感疫苗的禁忌证，但如果你告诉医生孩子有过敏的情况，医生都会建议不接种。建议可以全家接种，来保护孩子。

那么，流感疫苗的禁忌证是什么呢？最新指南指出：对疫苗中所含任何成分（包括辅料、甲醛、裂解剂及抗生素）过敏者。患伴或不伴发热症状的轻中度急性疾病者，建议症状消退后再接种。上次接种流感疫苗后6周内出现格林巴利综合征，不是禁忌证，但应特别注意。具体情况请咨询接种医生。

Q：流感疫苗到底要打一针还是两针？

A：最新指南建议：6月龄-8岁儿童，首次接种需要2剂，相隔4周，之前接种过流感疫苗，则建议接种1剂。9岁及以上儿童和成人：仅需接种1剂。但是，根据疫苗厂家说明书建议：6月龄-35月龄打2剂，36月龄以上打1剂。实际接种疫苗时，根据具体疫苗产品说明书中的规定进行接种。

Q：接种流感疫苗后多久能要小孩？

A：最新指南已经指出孕妇或准备在流感季节怀孕的女性都是优先接种人群，所以备孕期都可以接种，没有特别指出什么时候接种对胎儿会有影响。

Q：哺乳期能打吗？

A：哺乳期可以接种疫苗，并且非常建议，可以对出生后0-6个月宝宝也有保护作用。

Q：请问，打过丙球蛋白后几个月能接种疫苗？

A：根据目前的研究和美国CDC官方指南，在注射丙球(IVIG)以后，只有特定的减毒活疫苗(含麻疹或水痘的减毒活疫苗）需要等一段时间再接种，其他不需要。我国现有的流感疫苗是灭活疫苗。具体请咨询接种医生。

Q：去年接种过流感疫苗今年还需要接种吗？

A：是的，建议每年接种。流感疫苗接种到产生抗体2-4周，可以维持6-8个月左右。

Q：请问孩子有鼻涕、咳嗽和发烧的情况，可以去接种吗？

A：建议最好等症状消失后再去接种疫苗。

Q：有高热惊厥史的儿童可以接种流感疫苗吗？

A：之前高热惊厥是否由于接种疫苗产生，如果只是单纯高热引起的惊厥，是没有影响的，但不可以在发烧的时候接种，一定要等退烧后才可以接种。请在接种疫苗前询问接种医生。

Q：接种完流感疫苗两天后就感冒了，伴有咳嗽，会不会影响疫苗接种效果？并且打完疫苗两天就感冒会不会跟打疫苗有关系？

A：接种流感疫苗会出现不良反应。包括局部反应（接种部位红晕、肿胀、疼痛、烧灼感等）和全身反应（发热、头痛、头晕、嗜睡、乏力等）。通常症状是轻微的并在几天内自行消失。如果接种了流感疫苗后，出现长时间的感冒，咳嗽，需要到医院就诊，通常接种疫苗后出现的感冒情况和接种疫苗的相关性不大。一般接种后需要至少2-4周身体才会产生抗体，在接种后一个月内孩子是有机会感染病毒的，也包括细菌感染，但是流感疫苗并不会失效。

Q：流感都会伴有发烧的现象吗？如果只是咳嗽流鼻涕也会有可能是流感吗？

A：流感一般伴有发烧，比普通感冒的全身症状更重，但流感和普通感冒并不是完全通过症状来区分的。需要进行鼻咽拭纸取样，进行病毒检测。

Q：流感疫苗可以和其他要打的疫苗一起打吗？还是需要分开打？

A：可以同时接种。但具体根据接种医生的安排来进行接种。

Q：如果带孩子在外地，可以跨区域接种流感疫苗吗？会不会两针打的不一样？

A：疫苗接种都会有非常详细的接种记录，包括疫苗类型、厂商等，所以不会出现打的不一样的情况。但最好先联系之后要去接种的医院是否可以直接打第二针。

Q：第一次打流感疫苗后，连续得了两次流感，以前没打疫苗反而没得过流感，会不会是孩子的体质不适合这个疫苗？

A：我的朋友DrL的孩子也遇到过接种后仍然患流感的情况，但她仍然每年给孩子接种，因为预防流感的最好方式就是接种疫苗。仍会感染的原因（1）抗体要出现在2-4周后；（2）流感疫苗并不能搞定所有流感病毒，而且每年都变。但是流感疫苗可以降低并发重症的概率。

Q：接种流感疫苗会让孩子的免疫力降低吗？

A：人体的免疫机制确实可以抵抗普通感冒以及轻症流感，但如果并发严重并发症，是会出现危及生命的情况，孩子的抵抗力较弱，更是患重症流感的高危人群，所以建议接种流感疫苗。

Q：多年的哮喘患者可以接种流感疫苗吗？会引发哮喘或过敏反应吗？

A：超敏反应和哮喘并不是接种疫苗的禁忌证，但需要排除急性哮喘发作。如果比较担心接种是否会引起过敏性哮喘的发作，建议接种前询问接种医生，接种后留下观察30分钟。

Q：如果接种的是甲型疫苗，爆发的却是乙，还有作用吗？

A：简单说流感疫苗分为三价和四价，三价流感疫苗里包括了甲型H1H1、甲型H3N2和乙型Victoria，而四价流感疫苗比三价多包括了乙型Yamagata流感病毒，可以预防四种流感病毒感染。如果仅接种了三价，那乙型Yamagata系就无法预防。