根管充填的具体步骤

一、根管充填的时机\x0d\患者的症状和体征、牙髓和根周组织的状况及治疗的复杂程度决定根管治疗的次数和根充的时机。一般认为,患者诊断为急性根尖炎,存在急性症状时,是根充的禁忌证。对于牙髓炎的病例,不管炎症的状态如何,在治疗过程中完全去除了感染的牙髓和完善的根管预备后,在时间允许的条件下,可以一次完成根充。对于牙髓坏死和慢性根尖炎的病例,也可以一次完成根充。但多数研究表明,在根管内封Ca(OH)2糊剂1周后再进行根充有利于根尖病变的愈合和长期疗效。根管内无渗出,用纸捻将根管内完全干燥是根充的前提。对于根尖炎或根尖囊肿,根管内有持续渗出的情况下,不能即刻进行根充,应在根管内封Ca(OH)2糊剂1周,减低或控制渗出后再行根充。患牙临床检查无异常表现是可行根充的另一项条件。\x0d\二、根管充填应达到的标准\x0d\理想的根充应是根充材料将根尖区牙本质牙骨质交界处以上的根管三维空间严密封填。临床判断根充的质量只能用X线根尖片按“恰填”、“差填”和“超填”评定。评定标准包括两方面:①根充材料与管壁(仅能显示近远中壁)紧密贴合,管壁无X线透射影像;②根充材料应达到根尖区牙本质牙骨质交界处。根据大量离体牙的测量发现:牙本质牙骨质交界处距根尖孔外缘约015～110mm;根尖孔的位置不一定在牙根最尖处,根尖孔外缘距牙根最尖处(即X线片的根尖)约015～110mm。因此临床上将标准定为根充物应距X线根尖015～210mm。当上述2条标准均达到,为“恰填”;当第1条和(或)第2条标准未达到,为“差填”;当第1条达到但根充物超出根尖孔时,为“超填”;当X线片显示根充物距X线根尖仅有1mm或115mm,而根尖部显示出未被充填根管的透射影像时,为“差填”;当根充物与X线根尖平齐时,即为超填表现。临床研究证实,根充“恰填”患牙的疗效均优于“差填”和“超填”者。然而,尽管没有足够的证据,一部分学者在采用热牙胶垂直加压技术时,愿意将根充物充填到与X线根尖平齐或稍微超填(apicalpuff)的位置,作为根尖区和侧副根管严密充填的指征。\x0d\三、根充材料的选择\x0d\牙胶是目前使用最广泛的根充材料,牙胶尖和根充糊剂(sealers)结合是临床最常用的方法。单纯糊剂根充或银针与糊剂结合根充存在较多问题,是不可取的方法。牙胶尖的主要成分为20%的牙胶、75%的氧化锌和少量的蜡、松香、着色剂、抗氧化剂和重金属盐。牙胶尖有标准型和非标准型。标准型牙胶尖与ISO标准的根管锉有相同的形状和锥度,如0102、0104和0106锥度等,多用于侧压法充填。非标准牙胶尖一般尖端很细,而体部较粗,不同部位有不同的锥度,形状和锥度随型号变化而不同,多用于垂直加压技术或侧压法的副尖。牙胶本身不利于细菌的生长,可直接使用;如果被污染,将牙胶尖浸入1%或更高浓度的NaOCl溶液中1min,即可起到灭菌作用。根充糊剂对形成严密根管封闭,包括侧副根管和牙本质小管的封闭具有关键作用。不论是侧压法或垂直加压法,均需结合糊剂使用,糊剂同时具有润滑牙胶的作用,可减小根充时的摩擦力。由于根充糊剂的凝固收缩、在唾液和组织液中的溶解、充填时易产生气泡及难以控制充填深度,单纯使用糊剂根充是不适当的,糊剂必须与牙胶结合应用。根据其主要成分,根充糊剂大致分为4种:氧化锌基质如Tubliseal、氢氧化钙基质如Sealapex、树脂基质如AH2Plus和玻璃离子如Ketac2Endo等。\x0d\四、根充方法的选择\x0d\侧压法和垂直加压法是经典的根充方法,两者对根充的封闭效果相似,主要根据医生的意愿和习惯来选择。两种方法均需结合根充糊剂使用。对于一些特殊病例最好采用垂直加压法,如:根管内吸收、根尖狭窄处破坏、根尖孔开放、根侧病变需要封闭侧副根管或多根尖孔的封闭等。\x0d\五、侧压法技术(lateralcondensation)\x0d\是目前临床最常用、牙科学校普遍教授的根充方法。适用于绝大多数根管,但对于严重弯曲根管、根管内吸收、根尖孔开放或破坏等有一定难度。一般要求预备后的根管为连续的锥形,并有良好的根尖止点。侧压法的优点:使用器械较少,操作简单,根管封闭效果良好,能有效控制根充牙胶尖的长度,再治疗容易,便于桩核制作。\x0d\1操作步骤和技术要点:\x0d\(1)主牙胶尖选择:与主锉一致的主牙胶尖能进入根管,比工作长度(worklength,WL)短015mm,并在根尖区1～3mm有紧缩感。否则,应逐次切除牙胶尖尖端015～1mm,直到获得合适的长度和紧缩感。然后,用主牙胶尖X线照相进行评价:①合适的主牙胶尖:比WL短015mm,在根尖区1～3mm有紧缩感,根管中下1/3至根管口有侧压的空间。②主牙胶尖不能达到合适的长度:常见原因为根管中下1/3预备后三维形态不足、根尖区牙本质碎屑堆积、肩台存在、根管弯曲及主牙胶尖选择过大等,应进一步进行根管预备或更换主牙胶尖。③主牙胶尖合适,但根管冠2/3无侧压空间,根充前应重新预备根管。④主牙胶尖超出根尖孔、在根尖区与根管壁不密合或呈弯曲状,说明主牙胶尖过小,应重新选择大号的牙胶尖。\x0d\(2)侧压器的选择和预插:侧压器有带柄(handspreader)和不带柄(fingerspreader)两种,由不锈钢或镍钛材料制成。规格有ISO标准的0102锥度(20#、25#、30#、40#、50#、60#)和与非标准牙胶尖相应的大锥度侧压器。不带柄侧压器手感明确,便于控制,较带柄侧压器更常用。在根充前应预先试插(prefit)侧压器;要求侧压器与主锉一致,能自如进入根管,比WL短1～2mm;对于弯曲根管应做侧压器预弯或采用镍钛侧压器;侧压器上应有止动片标识,侧压深度为WL减去1mm。侧压时力量的大小文献报道差异较大,约为1～3kg。\x0d\(3)糊剂充填:输送根充糊剂方法很多,如主牙胶尖、螺旋充填器、锉或扩大器、超声锉和光滑髓针等。对于侧压法,根充糊剂应放到WL,涂满根管壁,而无需充满根管。\x0d\(4)主牙胶尖充填:主牙胶尖蘸满一层根充糊剂,轻轻插入根管到达相应长度(WL减去015mm),停留20～30s使其稳定。此时,由于压力的存在,患者可能有轻微不适,属正常反应,应预先告诉患者。\x0d\(5)侧压和副尖充填:预选的侧压器轻轻旋转垂直插入到相应长度(WL减去1mm),停留1min使主牙胶尖产生形变,旋转90°～180°冠向取出侧压器。副尖蘸上糊剂放到侧压器的深度,副尖大小应与侧压器一致或小一号,逐渐向冠方侧压充填,直到侧压器只能进入根管口下2～3mm为止。\x0d\(6)充填完成和髓腔的处理:用加热的垂直加压器、挖匙、小号充填器或专门的加热设备从根管口切除牙胶,用垂直加压器压实根管口牙胶,形成良好的冠部封闭效果。用棉球清除髓腔内的根充糊剂和牙胶,拍X线片判定根充情况。然后,根据不同情况选择暂封、永久充填或桩核制作。\x0d\2侧压法根充的问题与对策\x0d\(1)适应证选择时应注意几种特殊情况:①弯曲根管:事实上,所有的根管都有一定弯曲,侧压法对大多数弯曲根管的充填是适合的。但对于充填严重弯曲和分叉根管有很大困难,侧压器难以进入形成有效的侧压,采用热牙胶垂直加压技术更为可行、有效。②根尖孔未闭合或破坏:对于根尖孔未闭合的病例应进行根尖诱导成形,采用Ca(OH)2或MTA充入根管根尖1/3。如果进行根充,应选择和修剪大号主牙胶尖,以适应根尖区的形态,采用热牙胶垂直加压技术。对于根尖区外吸收、根尖孔破坏、根尖孔预备过度、根尖孔拉开、多根尖孔和根侧病变的病例最好采用热牙胶垂直加压技术。③“C”形根管:多发生于下颌第二磨牙,变异很大,有很多不规则的交通支,首选热牙胶垂直加压技术。\x0d\(2)主牙胶尖不能达到工作长度:主要原因为牙本质碎屑堵塞根尖区,肩台形成,根管锥度不足或连续性差,人造根管形成或弯曲根管变直,WL丧失,牙胶尖过大或锥度不标准等。处理方法:诊断丝照相确定问题所在,再次用主锉预备根管达根尖区,并大量冲洗。根管重新干燥后,应再次用主牙胶尖确定。\x0d\(3)主牙胶尖无紧缩感:可能的原因:主牙胶尖过小,锥度不良;根管预备锥度不连续,根尖孔移位和变形;根管内牙本质碎屑残留等。处理方法:采用不同的方法改变主牙胶尖尖部的锥度,如使用牙胶尖尺,将过细的牙胶尖每次切去015～1mm,化学方法或加热方法。但是根尖区预备到25～40#,一般紧缩感不明显,主锉在40#以上时紧缩感才较明显。因此,主牙胶尖有无紧缩感不是根充的必要条件。\x0d\(4)根尖区根充物不致密:原因为根尖区欠通畅或锥度不充分,侧压器不能达到根尖部;副牙胶尖未蘸根充糊剂,或长度不够,达不到侧压器所到达的深度,或根尖部过度弯曲;侧压器过大;根充糊剂过多;根尖区过多牙本质碎屑堆积。根据不同原因,采用相应的处理方法。\x0d\(5)侧压器不能达到根尖区:原因有根管的形态和锥度不足,侧压器过大,侧压器未适当预弯等。在根充之前一定要预先试插侧压器,确保能自如进入根管比WL短1～2mm,并有足够的侧压空间。\x0d\(6)侧压器带出牙胶尖:原因是糊剂太多,根管干燥不良,主尖过小,根管壁不规则,侧压器进入根管前未擦净糊剂,侧压器过度弯曲变形,在弯曲根管中过度旋转侧压器,在拔出之前侧压器未充分松懈等。\x0d\(7)副牙胶尖不能进入:原因为副尖过大或锥度不良,侧压器太小或侧方压力过小不能形成足够的间隙,根管预备锥度不足,侧压过程中主牙胶尖移位,副尖尖端卷曲变形,根充糊剂开始变硬等。

1、牙胶尖gutta-percha points

有一定的压缩性（体积的3%～6%）。加热软化，同时体积随温度增加而增大且易取出。牙胶尖具有一定的组织亲合性适用于各种牙髓炎、牙髓坏死、坏疽、各种根尖周炎以经过活髓保存治疗失败的牙齿根管，去髓后的永久填充。具有X线阻射性，便于检测观察。能溶于氯仿、乙醚等溶剂。常与根管充填糊剂联合使用，可严密充填根管。

可分为冷牙胶和热牙胶两种。冷牙胶操作简单，广泛应用于临床。但与冷牙胶侧方加压比较, 热牙胶垂直加压技术能更有效地封闭侧根管、副根管、扁根管和C形根管。 成份 含量（%） 作用 牙胶 19～22 橡胶态基质 氧化锌 59～75 填料 重金属盐 1～17 X线阻射 蜡或树脂 1～4 增塑剂

2、银尖silver cones

具有较高的机械性能，有一定的杀菌、抑菌作用，有X线阻射性能，可用于弯曲的根管。但是其耐腐蚀性较差

成分：

银998%～999%

镍004%～015%

铜002%～008%

3、塑料尖plastic points

是一种根管封闭材料，通常由聚丙烯或聚苯乙烯组成。其具有弹性，易于应用，组织亲合性好。但是X线透射性差 ，不利于检测。 糊剂类根管充填材料通常与固体根充材料一起使用，由粉与液调拌而成糊状，充填后可硬化。主要用于将固体材料与根管壁粘结在一起，同时填充固体材料与根管壁之间的间隙。其作为润滑剂，可以提高固体材料的就位性；也可用作杀菌剂作用于副根管、牙内吸收、根折及其它固体材料无法进入的间隙。

1、氧化锌丁香油根管充填材料

不同的配方凝固时间大约为 20分钟-1小时，并具有一定的流动性。应用于年轻恒牙、乳牙、根尖无病变的患牙根管。对根尖刺激性较小，有一定安抚作用。可单独使用，也可与牙胶尖一起应用。

2、根管糊剂

组成：

粉：麝香草酚1g 氧化锌2g

液：福尔马林1ml 三甲酚3ml 甘油1ml

粉液调和24小时后逐渐凝固，有持续的消毒作用，并促进尖周的愈合。少量超出根尖孔2周内逐渐吸收，但超出过多时有刺激性。

3、氢氧化钙糊剂

组成：

粉：氢氧化钙785g 碘仿20g 抑菌药物15g

液：丙二醇05ml 蒸馏水99ml 丁卡因05ml

应用较广泛，具有较强的抗菌、抑菌作用。有X射线阻射性。可促进根尖钙化，封闭根尖孔。同时其凝固时间长，可操作时间长便于治疗时的封药。对于根尖尚未发育完全的年轻恒牙，特制的MTA糊剂可进行根尖诱导成形术。双糊型有助于保存残留牙根的活力，应用于活髓切断术，能刺激根尖孔处愈合及硬组织形成，但其短时间内凝固不利于操作。

4、麝香草酚糊剂

组成：

粉剂：麝香草酚 3334g 氧化锌6666g

液剂：甲醛 20ml 甲酚60ml 甘油20ml

游离甲醛具有杀菌作用，在适当浓度下，也能刺激根尖周组织，促进骨性封闭。常用于感染根管或根尖病变的根管治疗。

5、碘仿糊剂

组成：

碘仿 3g 氧化锌 31g 丁香油酚 02g 凡士林37g。

具有防腐、防臭、止疼、减少渗出物的作用。常用于坏死感染根管，根尖病变渗出较多的患牙的根管充填，并与氧化锌混合使用。 酚醛树脂

主要成分是间苯二酚和甲醛，快速聚合成酚醛树脂。

具有流动性大，渗透性好，抑菌的作用。聚合后对根尖周组织刺激性较小。红棕色能渗透到牙本质小管中，使牙本质变色。对X线不阻射，不能检查充填效果。对粘膜等组织有较强的刺激性。应用于后牙弯曲根管、细窄根管或器械意外折断的情况。

你说牙刷撞击痛，我们称为侧方颌疼痛，这很有可能是有侧枝根管未能去净，但有可能会自我钙化，所以可以稍等2-3周后再考虑做冠

你说的是牙胶尖，是永久的是氧化锌为主要成分的，中间的刺痛，就验证了有残髓的猜测

不要考虑什么核磁的问题，这个问题我记得应该回复过，颌面部做mri检查才有可能影响，其他部位检查都不影响的，至于说4000左右的费用值不值，我个人认为关键还是看医生的用功程度，其中的价值主要在于医生的制备过程。草草的制备过程连1000都不值了。当然这么说也就太袒露牙医的价值了，也就是说，精致的制备基牙，牙医值每小时3000元

年限和医生制备，自我养护有关，精密的，自我注意清洁，细嚼慢咽的，可以保证在30年以上

至于做不做桩，要看缺损面积，大于原牙三分之一的，就要做桩了。制备原则是尽量保留健康组织，所以能不动邻牙，一定不要动。

本品为医疗器械。一般是由橡胶制成，因此具有良好的可塑性，加热到40摄氏度，就可以变软，冷却之后即可变硬，充填紧密，组织亲和性好，能方便地从根管中取出，不导热，不导电。按照ISO标准，根据顶部的颜色识别不同型号的牙胶尖，带刻度牙胶尖便于剪截，填充，X线阻射，易于确认充填效果，硬且有韧性，能容易的充填到牙根尖部，精确的尺寸，牙胶尖尖部采用弧形。认充填效果，硬且有韧性，能容易的充填到牙根尖部，精确的尺寸，牙胶尖尖部采用弧形。 盛腾牙胶尖

产品用途：

本产品系牙科牙髓病治疗中专用固体根管充填材料，适应于各种牙髓炎、牙髓坏死、坏疽、各种根尖周炎以经过活髓保存治疗失败的牙齿根管，去髓后的永久填充。

成分：

古塔胶、氧化锌、硫酸钡、增韧剂等。

使用说明：

本产品供牙科医生使用。选用与牙钻规格相同之本品用米他酚酊浸泡15分钟，在用75%酒精洗涤晾干后使用，（或用洁尔灭溶液浸泡30分钟再用75%酒精洗涤晾干后使用）。可与氧化锌、丁香油糊剂、氯仿牙胶、氢氧化钙蒸小糊剂、磷酸锌粘固粉混合使用。

禁忌：

本产品禁用加热灭菌法灭菌。

(1)组成 由粉和液两部分组成，为一种软而有安抚作用的粘固粉。粉末中的主要成分是氧化锌(67%～70%)、松香(3%)，少量的硬脂酸锌和醋酸锌;液体成分中丁香油占85%左右，橄榄油占15%左右。

单纯氧化锌与丁香油调合而成的糊剂有安抚、镇痛作用，但凝固时间较长，抗压强度低，可作暂封材料，不宜作垫底使用。加入醋酸锌和硬脂酸锌可加速凝固。松香能减少粘固粉的脆性，增强粘着性和抗压强度。橄榄油能增强丁香油的安抚作用和粘着性。

(2)性能 ①呈微碱性，pH为7～8，对牙髓的刺激性极小，有止痛、安抚和轻度的防腐作用，能促进修复性牙本质的形成。粘性较大，与洞壁密合，充填后易于去除，抗压强度差(196～294mPa)，溶于唾液，凝固时间为5分钟;②由于粘固粉中的丁香油酚对聚合物有阻聚作用，甚至对已经聚合者，也可有某种程度的解聚作用。因此，与自凝塑料、树脂类材料、聚羧酸锌粘固粉和玻璃离子粘固粉均不能直接接触。

(3)用途 氧化锌丁香油粘固粉可作为深龋洞的第一层垫底材料;可用作根管充填剂，也可与牙胶尖、银尖一起合用于根管充填;窝洞的暂封;加入棉花纤维鞣酸材料、花生油调合可用做牙周外科敷料。