固醇 固醇(sterol)
又称甾醇。类固醇的一种。固醇类化合物广泛分布于生物界。用脂肪溶剂提取动植物组织中的脂类,其中常有多少不等的、不能为碱所皂化的物质,它们均以环戊烷多氢菲为基本结构,并含有醇基,故称为固醇类化合物。胆固醇是高等动物细胞的重要组分。它与长链脂肪酸形成的胆固醇酯是血浆脂蛋白及细胞膜的重要组分。植物细胞膜则含有其它固醇如豆固醇及谷固醇。真菌和酵母则含有菌固醇。胆固醇是动物组织中其它固醇类化合物如胆汁醇、性激素、肾上腺皮质激素、维生素D3等的前体。
一类由 3个己烷环及一个环戊烷稠合而成的环戊烷多氢菲衍生物。除细菌中缺如外,广泛存在于动植物的细胞及组织中。固醇有多种不同的生物学功能,如作为细胞膜脂的成分及构成肾上腺皮质激素和性激素等。不少植物固醇还具有很强的药理或毒理效应,如洋地黄及哇巴因可增强心肌的收缩,是治疗心力衰竭的良药。植物中含β-谷固醇,酵母中含麦角固醇。动物中的固醇类以胆固醇的含量最丰富,它在体内可转变成固醇类激素──孕酮、雌二醇、睾酮、皮质醇及醛固酮等。许多避孕药物均属孕酮的衍生物;有的睾酮类似物则是体内蛋白质生物合成的促进剂。7-脱氢胆固醇在皮肤中经紫外线的照射可转变成维生素D3(胆钙化醇),后者在体内又可转变成调节钙磷代谢的激素──1,25-二羟胆钙化醇。引起昆虫蜕皮的蜕皮素及抗葡萄球菌的褐毒素也是固醇类化合物。哥伦布氏毒箭蛙(Phyllobates aurotaenia)分泌的蛙毒素仅需微量即可阻断神经冲动在神经肌肉间的传导。胆固醇在体内的代谢终产物是胆汁酸,而其他固醇类化合物则系经生物转化使其增加极性,排出体外。
原发性醛固酮增多症(PA,可简称原醛)是由肾素-醛固酮系统自身病变所致的醛固酮分泌过多,又称为真性醛固酮增多,以高血压伴低钾血症、血浆肾素活性降低、血浆和尿液的醛固酮浓度增高为临床特征。
原发性醛固酮增多症的病因
原发性醛固酮增多症的病因主要分为6大方面:醛固酮瘤,是发生在肾上腺皮质球状带产生和分泌醛固酮的良性肿瘤;醛固酮癌,癌细胞除分泌大量醛固酮外,还分泌糖皮质激素和性激素;原发性肾上腺皮质增生症;特发性醛固酮增多症;糖皮质激素可抑制的醛固酮增多症;肾上腺以外分泌醛固酮的肿瘤。
1、醛固酮瘤
是发生在肾上腺皮质球状带产生和分泌醛固酮的良性肿瘤,约占原醛症的60%~85%,多发生在一侧,左侧略多于右侧。腺瘤体积较小,腺瘤呈圆形或卵圆形,直径多为1~3cm、包膜完整,切面呈金**,由大量透明细胞组成,电镜下,瘤细胞线粒体嵴呈小板状,显示小球带细胞的待征。
2、醛固酮癌
少见,约占原醛症的l%。肿瘤体积直径多大于3cm,发展迅速,确诊时多有血行转移。癌细胞除分泌大量醛固酮外,还分泌糖皮质激素和性激素,因而有相应的临床症状。
3、原发性肾上腺皮质增生症
罕见,约占原醛症的0、05%。患者双侧肾上腺皮质结节样增生,其内分泌和生化测定结果酷似皮质腺瘤。对兴奋肾素一血管紧张素系统的试验(如直立体位、限钠摄入、注射利尿剂等)及抑制性试验(如高钠负荷等)均无反应。
4、特发性醛固酮增多症
约占原醛症的15%一40%,仅次于醛固酮腺瘤,占原醛症的第二位。双侧肾上腺皮质球状带增生。有时伴结节,其病因不明。腺体增大,厚度和重量增加,病变可为微结节增生,也可为大结节增生,于肾上腺表面可见小如芝麻、大如黄豆样大小的金**结节隆起,和腺瘤的区别点在于结节无包膜,临床上称之为腺瘤样增生。
5、糖皮质激素可抑制的醛固酮增多症
此型原醛症临床上罕见,多于青少年期发病,有家族性,为常染色体显性遗传。肾上腺呈大、小结节性增生,其血浆醛固酮浓度与ACTH的昼夜节律平行,用生理替代性的糖皮质激素数周后可使醛固酮分泌量、血压、血钾恢复正常。
6、肾上腺以外分泌醛固酮的肿瘤
此型极为罕见,仅见于卵巢癌和肾癌,残留在这些器官中的肾上腺皮质组织恶变而成醛固酮肿瘤。它对ACTH和血管紧张素Ⅱ都不起反应。
原发性醛固酮增多症的症状
1、高血压
为最早出现症状。一般不呈现恶性演进,但随着病情进展,血压渐高大多数在22、6/13、3kg(170/100mmHg)左右,高时可达28/17、3kpa(210/130mmhg)。
2、神经肌肉功能障碍
(1)肌无力及周期性麻痹甚为常见。一般说来血钾愈低,肌肉受类愈重,常见诱因为劳累,或服用氢氯噻嗪,呋塞米等促进排钾的利尿药,麻痹多累及下肢,严重时累及四肢,也可发生呼吸,吞咽困难,麻痹时间短者数小时,长者数日或更长,补钾后麻痹即暂时缓解,但常复发。
(2)肢端麻木,手足搐搦。在低钾严重时,由于神经肌肉应激性降低,手足搐搦可较轻或不出现,而在补钾后,手足搐搦往往变得明显。
3、肾脏表现
因大量失钾,肾小管上皮细胞呈空泡变形 ,浓缩功能减退,伴多尿,尤其夜尿多,继发口渴、多饮,常易并发尿路感染。尿蛋白增多,少数可发生肾功能减退。
4、心脏表现
(1)心电图呈低血钾图形。
(2)心律失常:较常见者为阵发性室上性心动过速,最严重时可发生心室颤动。
5、其他表现
儿童患者有生长发育障碍,与长期缺钾等代谢紊乱有关,缺钾时胰岛素的释放减少,作用减弱,可出现糖耐量减低。
原发性醛固酮增多症的检查
1、血、尿生化检查:①低血钾:大多数病人在2~3毫摩尔/升;②高尿钾:血钾升,尿钾>25毫摩尔/升,血钾升,尿钾>20毫摩尔/升,提示尿路失钾;③高血钠:血钠一般在正常高限或略高于正常;④碱血症:血pH值和二氧化碳结合力为正常高度或高于正常。
2、血浆醛固酮、肾素活性测定:①血浆醛固酮 测定:正常人在普食条件(含Na+160毫摩尔/日,K+60毫摩尔/日)平衡7天后,上午8时卧位醛固酮 为413、3±180、3pmol/L,卧位至中午12时,血醛固酮低于上午,若取立位,则高于上午。醛固酮瘤患者,上午8时卧位醛固酮明显升高,继续卧位中午12时出低于上午,如取立位中午12时不上升反而下降。增生型患者在上午8至12时取立位时血浆醛固酮上升,明显超过正常;②24小时尿醛固酮排出量:正常人在普食条件下,均值为21、4nmol/d(9、4~35、2nmol/d),原醛症患者高于正常;③肾素活性(PRA)及血管紧张素Ⅱ测定:肾素活性正常参考值为0、55±0、9pg/ml,血管紧张Ⅱ为26、0±1、9pg/ml。原醛症病人血浆醛固酮水平增高而肾素活性,血管肾张素Ⅱ均降低,在低钠饮食,利尿剂及站立体位等因素刺激下,肾素活性(PRA)也无明显升高。
3、卡托普利试验:正常人或原发性高血压病人,服用卡托普利后血浆醛固酮水平被抑制到416pmol/L以下,而原醛症病人的血浆醛固酮则不被抑制。
4、安体舒通试验:醛固酮增多症患者,一般服药一周以后血钾上升,血钠下降,尿钾减少,症状改善。继续服药2~3周多数病人血压可以下降,血钾基本恢复正常,碱中毒纠正。此试验不能鉴别醛固酮增多是原发还是继发。
5、钠负荷试验:低钠试验 原醛患者尿钾排量明显减少,低血钾及高血压减轻。尿钠迅速减少与入量平衡,肾素活性仍然受抑制;高钠试验正常人及高血压病人血钾无明显变化,原醛症患者血钾可降至3、5毫摩尔/升以下,症状及生化学改变加重,血浆醛固酮仍高于正常。
原发性醛固酮增多症的治疗
原醛症适合手术治疗。因绝大多数病例由肾上腺皮质腺瘤所致,切除肿瘤可望完全康复。如由双侧肾上腺增生引起,则需作肾上腺次全切除(一侧全切除,一侧大部分切除)。也可先切除一侧肾上腺,如术后仍不恢复,医学`教育网搜集整理再作对侧大部或半切除。其效果不如腺瘤摘除病例。腺癌及病程较久已有肾功能严重损害者,预后较差。先天性醛固酮增多症则不能用手术治疗,可试用氟美松等药物。
关于手术应注意以下几点:
①切口的选择。如腺瘤定位明确,可选用同侧11肋间切口。如不能明确病理及定位诊断,因原醛症患者大多较瘦小故可选用腹部切口探查。当然也可经背部切口探查。
②由于左侧肾上腺皮质腺瘤的发病率比右侧为高(2∶1),故常首先探查左侧肾上腺。这与皮质醇症时正好相反。
③低血钾易诱发心跳骤停,故术前应予纠正。可口服安替舒通200~400mg/d至少2周以上,并口服补钾,达到控制高血压和低血钾后再行手术。
④双侧肾上腺皮质增生症作肾上腺大部切除时,术前、术中,术后均应补充皮质激素。
⑤手术无效或不能手术的病例,可服用安替舒通治疗。但长期服用时男性可出现双乳发育、阳痿。女性出现月经不调等副作用。也可试用三氨喋呤治疗,但药物治疗不能代替手术切除腺瘤。
原发性醛固酮增多症的饮食
(1)摄食正常钾、钠固定饮食2周或更长(3~5周),含钾多的水果有 山楂,桃,香蕉,苹果,西瓜,橘子,西红柿,甜瓜等,含钾多的蔬菜主要是菌类的食物为先,如海带,木耳,蘑菇,紫菜等。
(2)于适应钾、钠固定饮食2~3日后,第3~4日留24h尿测定钾、钠,同时测定血钾,血钠及二氧化碳结合力。
(3)首先根据病人的具体情况,制定出每日主粮的摄入量(主糖中不能采用加碱或发酵粉制作的面粉),按食物成分表”计算出每日主粮所供给的K+、Na+量,再从检查饮食所规定的K+、Na+总量减去主粮所供给K+、Na+剩余的K+、Na+mg量即从副食及食盐(NaCl)予以补充。
(4)安排副食时,应以食物成分表”上选用当时市场有供应又为该病人所喜受的食品(一般最好选用含K+、Na+均较低者为宜)。先将K+的需要量予以保证。再将适量的NaCl(1gNaCl=393mgNa+)作为调味品以补足Na+的总需要量。
原发性醛固酮增多症的预防
发病年龄高峰为30~50岁,女性较男性多见。平时的饮食应该摄入正常的钾和钠,从食物获取,最好持续时间2周左右,同时根据实际情况制定每日主食的摄入量。
下肢静脉瓣膜关闭不全是一种常见疾病,多发生在持久从事体力劳动或站立工作人员,在农民、理发员、运动员、外科医师等人群中发病率较高。
术前准备:
(l)纠正水、电解质紊乱,尤其是低钾血症。补钾是手术成功的关键,并配合低钠饮食。
(2)控制血压,应用醛固酮拮抗剂,螺内醋40 一80mg , 3 一4 次/日,1 个月左右。
(3)如有皮质醇分泌过多,应注意对侧肾上腺皮质功能,必要时手术前后使用糖皮质激素,警惕肾上腺皮质危象。
术后处理:术后鼓励病人较早起床行走,一般在术后第二天可试行下地活动,但不宜久坐和站立。卧床时应抬高患肢,鼓励踝关节自主活动,以防深静脉血栓形成。术后10天左右拆线,可长期穿医用弹力袜扩腿。
1肾素-血管紧张素系统既存在于循环系统中,也存在于血管壁、心脏、中枢、肾脏和肾上腺等组织内。肾素-血管紧张素系统成分主要包括肾素、血管紧张素转换酶(ACE)、血管紧张素原和血管紧张素Ⅱ,心肌、血管平滑肌、骨骼肌、脑、肾、性腺等多种器官组织中均富含血管紧张素转换酶和血管紧张素Ⅱ受体。除全身性肾素-血管紧张素系统外,在心血管等器官组织中还存在相对独立的局部肾素-血管紧张素系统,这种局部肾素-血管紧张素系统可通过旁分泌和(或)自分泌方式,更直接、更重要地对心血管活动进行调节。 2肾脏球旁细胞分泌的肾素,可将血液中的血管紧张素原转变为无生理活性的血管紧张素Ⅰ,血管紧张素Ⅰ在血管紧张素转换酶作用下形成8肽的血管紧张素Ⅱ和7肽的血管紧张素Ⅲ。血管紧张素维持机体血压和血容量平衡的作用显著,尤以血管紧张素Ⅱ活性最强,其可通过使全身小动脉平滑肌收缩,促进神经垂体释放血管升压素和催产素,强烈刺激肾上腺皮质分泌醛固酮,促进肾小管重吸收水、钠,兴奋交感神经等多种机制升高血压,是目前已知最有效的升压物质。 3心脏内局部肾素-血管紧张素系统作用主要为对心脏的正性变力作用,致心肌肥大,调节冠状动脉阻力,抑制心肌细胞增长等。血管内局部肾素-血管紧张素系统作用主要为舒缩血管,影响血管结构和凝血系统功能。
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