洗肾晚点来！医授肾友妙计：酮酸胺基酸＋低蛋白饮食

洗肾，几乎是每位慢性肾脏病患者最终会走向的阶段，但有些人面临得早，有些人面临得晚，其中的关键是什么呢？医师认为，正确的饮食控制与营养补充是一大关键！

一位64岁合并三高问题的妇女至诊间求诊时，已是慢性肾脏病第四期，血压时而飙破200，若再不积极控制，随时可能步入第五期，也就是要洗肾的阶段。幸好，她后来在医师建议下，调整生活习惯，成功控制三高，且使用酮酸胺基酸搭配低蛋白饮食的营养照护下，短短半年，肾脏功能上升，退回第三期，向洗肾人生说声「晚点见」！

为什么慢性肾脏病患须限制蛋白质呢？

今年年初发表著作《肾脏病医生教你这样吃》的万芳医院肾脏内科陈彦成医师表示，糖尿病、高血压、长期用药或饮食不当，皆是肾脏病的恶化因子。因此，要改善肾脏病，同时也要控制好其他的慢性病和生活习惯。

特别是饮食控制部分，慢性肾脏病患者在蛋白质摄取上需受到一定的限制。因为肾脏负责清除蛋白质的代谢废物，而我们吃进体内的肉类等蛋白质食物，易在代谢过程中产生太多的含氮废物，一旦高蛋白食物摄取过多，含氮废物长期累积，过量恐导致酸中毒、尿毒症等，加重肾脏的负担及造成肾功能的恶化，加速步入洗肾的时程。

陈彦成医师认为，正确的饮食控制与营养补充是一大关键！除了低蛋白饮食外，也建议搭配酮酸胺基酸的补充。

酮酸胺基酸辅助低蛋白饮食　有助延缓洗肾

对此，国际治疗指引建议第三期以后的肾友做好蛋白质摄取的管控。陈彦成医师进一步补充，除了低蛋白饮食外，也建议搭配酮酸胺基酸的补充。酮酸胺基酸可以将身体的尿毒素转化为营养素，达到「废土变黄金」的效果，一方面让病人维持良好的营养状态，另一方面也减少肾脏的负担。

需注意的是，酮酸胺基酸再厉害，也需要好搭档「低蛋白饮食」的帮忙。一般来说，酮酸胺基酸可吸收的含氮废物是有限的，若不配合低蛋白饮食，过多的含氮废物滞留体内仍会造成肾脏的恶化，最终会抵消酮酸胺基酸的好处。

根据台湾健保资料库统计，低蛋白饮食搭配酮酸胺基酸，约可以降低五成洗肾的风险及七成五的死亡风险。此外，国外大规模的统计发现，这样的治疗可以延后一年进入到洗肾的时间，同时可以改善贫血、发炎等症状。

肾脏病患者除了低蛋白饮食外，也建议搭配酮酸胺基酸的补充。酮酸胺基酸可以将身体的尿毒素转化为营养素，达到「废土变黄金」的效果，一方面让病人维持良好的营养状态，另一方面也减少肾脏的负担。

遵从医嘱　延缓洗肾不是梦

虽然随着肾脏功能的衰退，慢性肾脏病患者最终会步入洗肾一途，但随着医学进步，延缓洗肾日子的到来，早已不是不可能的事！陈彦成医师呼吁慢性肾脏病友遵从医嘱，按部就班地配合治疗，视情况与医师讨论使用低蛋白饮食和酮酸胺基酸的可行性，搭配良好的生活作息，都是延缓洗肾的好办法。

编辑部 医师专访：关键40岁，从代谢症候群（糖尿病前期）逆转肾！ 专访医师小档案：洪永祥医师 内湖洪永祥诊所- 透析医疗服务中心院长 三军总医院总院- 内湖院区肾脏科门诊医师 糖尿病上游的代谢症候群，台湾的盛行率是世界第二，每五个成年人就有一个挺著鲔鱼肚。代谢症候群的成因，一是40岁后代谢老化变慢，二是饮食超过身体能代谢的量，当胰岛素阻抗、淀粉类代谢变差，过多热量转化为油脂，血糖高、油脂多，产生粥状动脉硬化，血液变得浓稠、血压升高，脂肪就堆积在内脏变成鲔鱼肚。 所以40岁是很重要的关键期，一定要想办法把代谢维持在年轻的状态，不是靠吃药、吃健康食品，而是改变生活习惯，如果这阶段努力控制饮食、运动，代谢症候群是可逆的，否则到糖尿病就不可逆了，就会药愈吃愈多、打胰岛素，一堆并发症。 帮助排毒、逆转胰岛素阻抗！运动是肾脏保命符 还没洗肾就要运动，洗肾了更要运动！肾脏坏掉之后，身体还有三个地方可以排毒，汗水可以排掉很多、粪便也可以，还有就是残余的肾功能，还是可以排掉一些毒素，而光是运动，就能排汗同时帮助肠胃蠕动、 粪便排出。因此比起健康食品，更要注重运动。 运动提升循环代谢，为肾脏好，多运动多健康！ 而且运动是唯一可以逆转胰岛素阻抗的方法，运动完身体所有循环变好、代谢变好，日本研究发现慢性肾衰竭患者的每周运动天数不同，肾脏衰竭的速度也完全不同，从每周1∼2天、3∼4天、5∼6天都有差，运动愈多的效果愈好，一周运动6天的族群是最好的。编辑部 医师专访：关键40岁，从代谢症候群（糖尿病前期）逆转肾！ 专访医师小档案：洪永祥医师 内湖洪永祥诊所- 透析医疗服务中心院长 三军总医院总院- 内湖院区肾脏科门诊医师 糖尿病上游的代谢症候群，台湾的盛行率是世界第二，每五个成年人就有一个挺著鲔鱼肚。代谢症候群的成因，一是40岁后代谢老化变慢，二是饮食超过身体能代谢的量，当胰岛素阻抗、淀粉类代谢变差，过多热量转化为油脂，血糖高、油脂多，产生粥状动脉硬化，血液变得浓稠、血压升高，脂肪就堆积在内脏变成鲔鱼肚。 所以40岁是很重要的关键期，一定要想办法把代谢维持在年轻的状态，不是靠吃药、吃健康食品，而是改变生活习惯，如果这阶段努力控制饮食、运动，代谢症候群是可逆的，否则到糖尿病就不可逆了，就会药愈吃愈多、打胰岛素，一堆并发症。 帮助排毒、逆转胰岛素阻抗！运动是肾脏保命符 还没洗肾就要运动，洗肾了更要运动！肾脏坏掉之后，身体还有三个地方可以排毒，汗水可以排掉很多、粪便也可以，还有就是残余的肾功能，还是可以排掉一些毒素，而光是运动，就能排汗同时帮助肠胃蠕动、 粪便排出。因此比起健康食品，更要注重运动。 运动提升循环代谢，为肾脏好，多运动多健康！ 而且运动是唯一可以逆转胰岛素阻抗的方法，运动完身体所有循环变好、代谢变好，日本研究发现慢性肾衰竭患者的每周运动天数不同，肾脏衰竭的速度也完全不同，从每周1∼2天、3∼4天、5∼6天都有差，运动愈多的效果愈好，一周运动6天的族群是最好的。现在很多全世界连锁的洗肾中心也都在推行边洗肾边运动。有一项阿拉伯的研究，让洗肾患者在长达4个小时的洗肾过程中踩脚踏车，不能踩脚踏车就请复健师帮他们做运动，做完发现营养上升、贫血改善，本来疲累没精神的整个都变好了。 洗肾未必体能差！洗肾26年照样能跑5000公尺 不过边洗肾边运动，一定要有复健科医师或体适能专家一起帮忙，很多老年人最适合的可能是游泳，摩擦力阻力最小，如果是踩脚踏车，角度和紧度的问题都需要专业考量，老年人在运动过程中的确要小心，不能做会导致运动伤害的运动，但运动的结果会非常好。 所以说运动更重要，我现在会请家属陪肾脏不好的病人去散步，快走就好，运动时间因人而异，可是不要爬山，肾友的心脏都不好，冬天爬山尤其容易猝死。其实洗肾未必体能就会衰退，我有个病人洗肾26年，他可以跑5000公尺，比我更厉害，体能比我还好！ 此为《》5月号《40岁，养好肾》部分内容。完整精采内容全台各7-11、全家、莱尔富、OK超商及诚品、金石堂、博客来网路书店热卖中！严选免运特惠中～

编辑部说起肾脏，大部分人都是既熟悉又陌生。 熟悉的部分，是台湾末期肾脏病盛行率及发生率居高不下，肾脏疾病多年蝉联国人十大死因第九名，全台急慢性肾病患者一年的健保花费高达500亿，圣严法师、前海基会董事长辜振甫、侠医林杰梁等名人在离世前都深受洗肾之苦。 而陌生的部分，却也是和每一个人最息息相关的部分： 为何肾脏会生病？肾脏病有征兆吗？就等于肾衰竭、洗肾吗？ 这里我们可以先看几个数据： ． 全台湾肾脏病患者推估有200万人，但到濒临洗肾都还有286%的人浑然不知。 ． 三高为国人洗肾主因，洗肾者逾5成为糖尿病患，高血压患者也占1成左右。 ． 若有一等亲洗肾，未来洗肾风险将高出25倍，配偶洗肾也会增加166倍风险。 肾脏是沉默的器官，而且半个健康肾脏就能正常支援全身，因此慢性肾脏病症状不明显。但定期健康检查、借由「泡水高贫倦」五字诀自我检视及回想生活细节，都有助我们掌握肾脏健康状态。 肾脏血流量大且微血管密布，所以当40岁后代谢下降，代谢症候群、糖尿病危害血管健康，就是危害肾脏健康；也因为家人之间共享基因及生活习惯，常吃重口味的食物、错误的用药习惯等，在在都助长了肾脏所受到的健康威胁。 不过也别灰心得太早，我们能为肾脏做的，远比我们想像中多更多！从三餐开始，少油盐糖、多蔬果水，防三高就能顾好肾；一夜好眠、一起健走、把握用药5不原则，肾脏工作起来更轻松；依肾功能状态调整饮食，肾衰竭、洗肾绝不是必然结局。 还在等什么呢？自己的肾脏自己救，要许自己一个健康未来，40岁前的你可以做得更好，40岁后的你也一定做得到！ 详细精彩目录 40岁，养好肾 肾病，台湾新国病 ●吃太多西药才会伤肾？ ●肾脏科名医洪永祥：40岁养好肾，代谢一定要年轻！ ●预防三高饮食，就是护肾饮食 ●逆转胰岛素阻抗！运动是肾脏保命符 ●慢性肾病5阶段饮食要诀远离洗肾 肾脏疑难全解 ●腰酸背痛，就是肾不好？ ●详细图解！肾脏结构与3大功能 ●掌握5大关键字，秒懂肾脏保养黄金期 ●急性肾损伤／慢性肾脏病／尿毒症／透析治疗／肾脏移植 ●护肾33！定期量血压、验尿、验血保平安 护肾饮食攻略 ●减轻肾脏负担最好吃素？ ●油炸烧烤少吃！3少3多控三高、护肾兼防癌 ●少碰糖饮、酒精、咖啡因，痛风肾不来找 ●菠菜豆腐汤是最安全组合！4招预防肾结石 ●养生反其道而行！吃白米饭对肾脏病患更好 ●肾不好，2根香蕉就NG！误食杨桃恐致死 ●高蛋白增肌？吃生酮快瘦？肾脏科医师这样看 养肾生活攻略 ●睡眠不足也伤肾？ ●喝对白开水，就不会增加肾脏的负担 ●一夜好眠，顾腰子、加速复原力 ●健走、肌力训练，运动让肾脏更长寿 ●用药，小心警肾才能免伤肾 ●杨哲纶药师专栏：慢性病管理 从安全用药做起 名医的健身房 林志豪医师：和我一起重训，远离中风、失智 谭敦慈的防毒教室 ●路跑当心水中毒，谭敦慈私房妙招帮你化解 ●随手拿饮料配药，小心肝衰竭甚至死亡 时事焦点 白冰冰挂病号！「面瘫」神隐24天原因终于曝光 保健撇步 ●儿茶素比抹茶更高！生姜煎茶控糖、防牙周病 ●日失智症名医大推！超强抗失智花椰菜浓汤 足健康 护肾大作战！专家教你健走养肾3守则 特别企画 ●肠道拉警报！4招解放便秘，还你顺畅人生 ●痘痘发炎恐留疤、染败血症致死！3+1招摆平青春痘 早安书摘 夏天吃姜，从此不感冒、不过敏！ 早安食材 冬瓜 营养专栏 维生素B2 健康专栏 ●乳癌五大迷思解惑 筛检治疗不惧怕 ●健康杀手：不完全氢化棕榈油含反式脂肪 早安瑜伽 蝗虫式 此为《》5月号《40岁，养好肾》部分内容。完整精采内容全台各7-11、全家、莱尔富、OK超商及诚品、金石堂、博客来网路书店热卖中！严选免运特惠中～

透析后病人的尿毒症中毒症状虽然能够得到一定程度的改善，但病人也会丢失一些营养素。如：氨基酸、无机盐、水溶性维生素等。所以透析后的病人一定要注意合理饮食。

1少油低胆固醇饮食：透析者常有高脂血症，为防止加重动脉硬化应控制饮食中脂肪胆固醇。

2水溶性维生素：除通过饮食多摄入外，可口服药物补充，如维生素B2、叶酸、吡哆醇、抗坏血酸等。

3钾、钠、钙、磷：应根据血的化验结果和尿量随时进行调节。钠一般每日限在1500～2000毫克，属低盐饮食。少尿时要严格控制。钾要看血钾和尿量一般要少于每日1300毫克，血磷要维持在45～50毫克/分升水平，如血磷高也要控制含磷高的谷类豆类食品等，并同时注意钙的补充，防止血钙下降。

4液体量根据尿量和透析次数维持出入平衡，每日不得少于1000毫升。

5蛋白质：凡定期血液透析的病人每日膳食中至少要摄入50克（每公斤体重075～10克），若每周进行30小时血液透析，膳食中蛋白质一般每日每公斤体重供给10克或12克，以维持氮平衡。腹透病人可达每公斤体重12～15克，其中优质蛋白质要占50％～70％。可选择牛奶鸡蛋鱼肉等动物蛋白。

刚查完早班的病人，准备离开洗肾室时，我被一位下午班的肾友家属叫住。

「张医师，想请教您一下，我看妈妈这几个月的抽血报告，发现她的白蛋白愈来愈低，怎么办？」女儿忧心忡忡地问我。

「白蛋白是重要的营养指标，数值一直往下掉，可不是件好事情！有鼓励妈妈多吃一点吗？」我询问一下患者的进食情况。

「嗯，吃的方面我们会再努力加强。但我听隔壁床的阿伯说，他有另外买营养针，洗肾时顺便打进体内，他觉得体力改善不少！打营养针真的有帮忙吗？」

这位认真的家属提出了一个好问题。

提高洗肾病人营养的方法

有许多原因会造成肾友得到蛋白质热量耗损症候群（Protein-energy wasting, PEW；即营养不良）。

洗肾病人出现营养不良的情况时，抵抗力也会随之变差，容易感染、较易伴随心血管疾病、甚至住院率、死亡率都会比较高。

若发现病人食欲变差吃不下、体重一直减轻，抽血数据中的白蛋白、血色素、总胆固醇等营养指标都往下掉，已符合营养不良的诊断时，务必要先确认一天摄取的蛋白质、总热量是否足够？

根据 KDOQI 治疗指引的建议， 洗肾患者每日的蛋白质摄取量要 12 g/kg 以上、热量摄取要 35 kcal/kg 以上 。

若不足量，首选还是建议从嘴巴进食补充，不管是增加每餐的量、或是在正餐之后再吃些小点心、甚至可考虑带食物到洗肾室边洗边吃，都是可以增加食物摄取量的方式。

如果病人就是不愿意张嘴吃东西或吃不下，根据教科书或国际治疗指引的建议，下一步应该是要考虑插鼻胃管或做胃造廔，用管灌喂食来确保足够的营养摄取。

但在实际情况下，若病人活动力尚可，吃东西也不太会呛到，医师很难说服家属或病人本人插鼻胃管来增加进食量，以改善营养不良的状态。

这时，也许可以考虑在洗肾时从洗肾管路顺便滴注营养成分至病人体内，即透析中静脉营养补充（intradialytic parenteral nutrition, IDPN）。

透析中静脉营养补充的优点

边洗肾边打营养针，有许多方便之处，如下述：

● 提供额外的营养补充。

●   随洗肾管路滴注至体内，病人可少挨一针之痛。

●   直接滴注营养针，内含成分与输液总量等资讯，一目了然，清楚好掌握。

●   可顺便把滴注进去的多余水分洗出来，不会造成病人额外的体液负担。

●   能在洗肾过程中完成，不影响病人原本的生活作息。

透析中打营养针真的有用吗？

也许会有人提出疑问：「洗肾中同时打营养针，这些养分会不会马上就被洗掉？」

有研究者针对 8 位血液透析患者做了一个实验，一次是在洗肾时滴注 800 毫升的生理食盐水，另一次则是在洗肾时给予等体积的营养补充液（内含胺基酸与葡萄糖）。结果发现：

此实验也指出，透析过程输注的营养成分，其中 79% 的胺基酸都有保存下来而没被洗掉。

另外，有研究发现，若在洗肾中同时给予静脉营养补充，和没有给营养针者相比，这段时间内全身蛋白质的合成有上升、分解则是下降，体内是处于促进蛋白质合成的状态（anaboli ）。

可惜的是，当透析结束，不再有营养针打至体内后，透析静脉营养补充带来的好处也跟着消失，原本的促蛋白质合成状态不再，和没有打营养针者一样，在透析结束后两小时内都处于高分解代谢状态（cataboli ）。

打营养针后的临床助益

过去虽有一些关于透析静脉营养补充的研究，但结果不一，有的发现接受补充者确实能提升白蛋白、增加体重、降低住院率或死亡率，却也有研究结果没有看到这些好处。

可能的解释原因是，这些研究的实验对象人数太少、追踪时间太短、有些受试者本身没有营养不良的困扰、属于回溯型研究而非随机对照试验。

2007 年由 Cano 等学者所主持的 FINE（French Intradialytic Nutrition Evaluation）study，是迄今研究人数最多（186 位）且设计较严谨的前瞻性随机对照研究。

追踪两年后发现，给予透析静脉营养并增加额外口服营养补充的实验组（IDPN + ONS），和单纯给予口服营养补充的对照组（ONS）相比，两组病患的营养指标（血清前白蛋白，prealbumin）上升程度相似，两组的住院率与死亡率虽都有下降，但彼此之间无显著差异。

这个结果告诉我们，不管是单靠口服营养补充、或除口服外再加透析中静脉营养补充，确实可有效改善病人的营养状态，逆转诸多不良预后。

但若只在洗肾中打静脉营养针，没有额外增加口服营养补充的量，效果又如何呢？

时隔十年，在 2017 年另有学者发表一个前瞻性随机对照试验，将 107 位营养不良的血液透析患者分成两组，实验组在一周三次的透析疗程中同时给予静脉营养补充（IDPN）达四个月，对照组仅提供营养咨询。

实验结束后再追踪三个月，发现有给予静脉营养补充的实验组，血清前白蛋白（prealbumin）这个营养指标有显著上升，对照组则否。

该研究也发现，中度营养不良患者在经透析静脉营养补充之后的营养改善显著程度优于重度营养不良患者。也就是说，只要营养不良的情况不是太严重，洗肾中同时给予静脉营养补充确实能提升营养指标。

真的那么好，完全没缺点吗？

虽然经研究证实，透析静脉营养补充确实能提升营养、改善预后，但它也有一些缺点：

● 只能在洗肾时补充，提供有限，无法做为单一的营养来源。

需额外花钱购买。

●   如果针剂成份含有大量葡萄糖，在短时间内快速给予要小心可能出现反应性 低血糖 （reactive hypoglycemia）。

●   若补充过量胺基酸，可能会使得血氨（NH3, ammonia）与血中尿素氮（BUN）浓度上升，造成氮血症（azotemia），甚至导致肝硬化患者出现肝性脑病变（俗称肝昏迷）。

●   若营养针剂的制程不佳、品管不严，恐有 感染 的疑虑。

是否建议洗肾中打营养针？

我的答案会是：真的无法进食，再考虑打营养针。

前述的 FINE study 告诉我们，单纯提高口服营养补充的量，效果不逊于打营养针再加口服营养补充。也就是自己多吃就够了，额外花钱买营养针来打不见得会更好。

毕竟从嘴巴进食，经消化道分解食物后，再从中吸收营养，还是最符合正常生理；只要病人确实吃得下，我们都会鼓励要从嘴巴进食来增加养分摄取。

但若食欲很差，就是无法吃进那么多的蛋白质与热量，插鼻胃管以利进食此方案在经讨论后也不列入考虑时，洗肾中顺便从静脉管路补充营养，确实是一个可有效提升营养的解决方案。

最后要提醒的是，每位患者的情况不一，不是所有肾友都适用透析静脉营养补充，务必要与您的洗肾室医师充分讨论后再做决定。

延伸阅读

透析中进食到底好不好？应该怎么吃？

参考资料

Is There a Role for Intradialytic Parenteral Nutrition A Review of the Evidence Am J Kidney Dis 2010;55(2):352-364

Intradialytic Parenteral Nutrition in Maintenance Hemodialysis Patients Suffering from Protein-Energy Wasting Results of a Multicenter, Open, Prospective, Randomized Trial Clin Nutri 2017;36(1):107-117

Handbook of Nutrition and the Kidney, 7th edition, 2018: Chapter 12 Nutritional Requirements in Hemodialysis Patients